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加强医保管理合理控制医保费用文章编号：1009-5519（2008）23-3624-02 中图分类号：R19 文献标识码：B 医院是医疗保险制度改革的主要载体，与医疗保险制度存在着相互依赖和相互制约的对立统一关系[1，2]，医保改革的各项规定只有通过医院的贯彻落实，才能传递给参保人员。医疗保险的目标是利用有限的资金，为参保人员提供高质量的医疗服务，医疗费用的膨胀成为医保需要克服的首要任务，这就要求医院要把好医疗费用关，遏制医疗费用的不合理增长，让医疗保险基金能得到合理使用。 自2000年6月泰州市实行城镇职工医疗保险制度改革，我院紧抓机遇，8年来不断总结工作经验，加强医保管理，将医保费用控制在适当的范围，同时降低个人自付比例，使患者合理享受医疗保险待遇，我院做法有以下几点。 1 加强医保政策宣传，使医保政策深入人心 做好医务人员、参保患者的医保宣传工作，使其理解医保改革的深远意义，了解医保的相关政策。根据市医疗保险的文件精神，结合本院的实际先后制定了相应的规章制度，规范医保患者就诊、住院、治疗、结算的全过程，减少工作中的失误，保证了各项医保政策在我院的贯彻落实。 医院先后印发了《泰州市医疗保险政策汇编》、《泰州市城镇职工医疗保险基本药品目录》、《关于参保病人就诊管理办法的通知》、《关于医保病人费用结算的考核方案》等到每一位医务人员，方便临床医务人员学习医保政策。 2 科学化管理，适度医疗，控制费用增长 2.1 规范医疗行为，因病施治，合理控制医疗费用。一流的技术，优质的服务，舒适的环境，合理的收费是我们追求的目标。只有努力实现这一目标，才能在激烈的医疗市场竞争中立于不败之地。医疗保险费用的管控是医院医保管理工作的关键[3]。要求临床医生严格遵循“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”原则，在治疗前告知患者所用药物的价格、自付比例，降低药品比例，减少资源浪费，控制医疗费用增长。采用分科定额管理办法，实现医保费用的合理利用。根据市医保中心制定的医疗费用基数，下放到每个病区，制定每个病区医保费用均值考核表，具体方法是以各病区前2年人均住院费用为基础值，适当上浮一个统一的幅度，以后根据科室的发展情况，每年进行一定幅度的上下浮动。每月统计各病区的费用均值并进行考核，对超标的科室扣罚奖金。 经过全院职工的努力，有效地控制了医疗费用，近2年平均住院费用及个人自付费用均明显下降。2005年比2004年下降0.6%，2006年比2005年下降0.6%，2007年比2006年下降7.1%。 2.2 实行惠民减免制度：对家庭经济困难的医保患者，我院实行惠民减免，凡下岗职工、特困人员、双拥优抚对象均可凭相关证件入住惠民病房，个人自费部分减免25%，2006~2007年共减免2 812人次，减免费用130万元，切实减轻了患者的经济负担，真正让群众看得起病，解决了参保患者“看病难、看病贵”的问题。 3 建立定期反馈制度 3.1 建立医疗保险结算定期反馈制度：医院医保办定期向全院各科室反馈医疗保险结算情况，经常与临床科主任及护士长沟通，反馈科室医保工作存在的问题，提出整改办法，同时听取临床一线对医保管理的意见和建议。 3.2 网上监控，减少医保中心扣款：医保办工作人员每天网上监控患者费用明细，对住院的医保患者提供每日清单，列出医保报销费用及个人自付费用，同时深入科室查阅病历，发现可疑不规范收费项目或医疗文件书写不全及时通知管床医生和护士站，以减少医保中心的扣款。 医疗保险制度实施8年来，医院已较好地顺应了医改的需要，医院加大对医疗保险工作的管理力度，不断提高服务质量，适度医疗，控制医保费用，减少医疗浪费，构筑了一个和谐的医、保、患关系。 参考文献： [1] 刘 键，高东宸.医疗保障制度对医院的影响与对策[J].中华医院管理杂志，2001，17（5）：279. [2] 刑建丽，姚仲玲，孔若玫.实施医疗保险后医疗服务需求变化对医院的影响与对策[J].中华医院管理杂志，2001，17（12）：754. [3] 唐丽萍.定点医院医疗保险管理的探讨[J].中国医院管理，2005，26（10）：65. 收稿日期：2008-07-02 1