可活动超踝外固定架治疗Pilon骨折30例.doc

可活动超踝外固定架治疗Pilon骨折30例累及踝关节的胫骨下1/3骨折(Pilon骨折)高能量损伤居多。由于胫骨下段骨折及胫前软组织微循环较差,以前高能量损伤导致原发软组织、骨膜、骨质损伤,治疗较困难。我院2004年4月～2006年12月共收治Pilon骨折72例,应用可活动超踝外固定架治疗Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折30例,疗效满意,报告如下。 1临床资料 本组共30例,其中男22例,女8例;年龄17～60岁,平均30.1岁。致伤原因以车祸和坠落伤为主,Ⅱ型10例,Ⅲ型20例(Ruedi-Allgower分型法)。开放性骨折7例(Gustilo分型为Ⅲ型),腓骨折22例。受伤至手术时间4 h～1周。全部病例均使用Orthofix超踝关节支架。 2方法 2.1手术方法开放骨折,急诊清创下行可活动超踝外固定架固定,闭合骨折可在伤后1周肿胀消退后手术。其中并发腓骨折22例,均切开复位后以钢板固定,再做小腿前内侧切口,弯向内踝显露胫骨下段关节面的骨折,重建关节面后,有骨缺损者行辐照松质骨植骨15例。关节面塌陷时,采用撬拨复位,力争达到解剖复位。踝关节支架的远端螺钉固定在跟骨和距骨颈,操作重点是选准距骨颈中心的位置。可以用克氏针透视下定位,沿克氏针切开皮肤,分离皮下组织至骨面,垂直插入螺钉套筒及钻头套筒,3.2 mm钻头钻孔,插入适当螺钉,然后使用踝关节应用模板,确定跟骨螺钉位置,同样方法插入跟骨螺钉。接着安装支架主体,支架主体伸展约1 cm。再在胫骨上插钉,方法同普通支架。手术结束,注意钉孔周围皮肤张力,如果皮肤张力较大,可适当扩大切口减少皮肤张力。7例开放性骨折,其中3例并发皮肤缺损,行外展拇肌肌腹转移,覆盖胫骨下段及内踝皮肤缺损处,其上游离植皮。 2.2术后处理术后将螺钉外露部分和周围皮肤进行清洁,以后至少1次/d。术后1～7 d卧床,抬高患肢,不负重。术后1～3周,患者不负重,用微动扳手,进行主动微动。3周以后至6周,负重进行微动,由部分负重过渡至完全负重。6周后,放松主体锁定螺栓,踝关节可以加大活动范围。 3 疗效及放射学评价 3.1疗效评价临床疗效的评价参照Teeny和Wiss提出的评分系统[1]分为优、良、中、差4级。优:关节功能评分92分,无痛,步态正常,无肿胀及踝关节活动范围正常;良:评分87～92分,轻度疼痛,正常步态,踝关节肿胀;中:评分65～86分,正常步态,踝关节中度肿胀,活动时疼痛,有大于正常50%的活动范围;差:评分5 mm的外踝后方移位或后侧较大骨折块的近侧移位。 4结果 本组随访6～24个月,均骨性愈合,骨愈合时间平均12周。临床疗效评价,总优良为21例,优良率70%。复位质量评价,解剖复位18例,一般10例,差2例。达到解剖复位的18例患者,临床疗效总优良率达90%;复位差的2例,疗效全为差。1例因术后创伤性关节炎行踝融合。术后钉道感染6例,经换药及抗生素治疗后愈合。螺钉松动2例,共3枚螺钉。 5讨论 1)Pilon骨折高能量损伤多,胫骨下段及胫前软组织循环差。外固定架固定术,便于处理软组织,不干扰骨折复位固定。特别是严重粉碎开放性骨折,便于清创、更换敷料、观察组织损伤情况,不妨碍局部皮肤处理。本组1例患者,第一次行推进皮瓣后,皮瓣坏死,创面骨外露。用比目鱼肌肌瓣覆盖后,部分坏死,改用橡皮生肌膏换药,长出新鲜肉芽组织后,游离植皮消灭创面。反之若行内固定,骨与内固定物外露后,进一步处理更加困难[2]。感染不易控制,导致固定失效。 2)超踝外固定架术后踝关节可早期活动和锻炼,既促进了骨愈合,又减少了关节僵硬,避免了深静脉炎的发生[3],减少和延缓了骨性关节炎的发生[4]。提高了Ⅲ型Pilon骨折的满意率。Babis、Bourne等报告切开复位满意率仅有40%～45%。传统的闭合复位石膏外固定或跟骨牵引,有解剖复位困难、骨折再移位、膝关节僵直等缺点。关节僵直率达63%[5]。 3)本组满意率达到了70%。超踝关节外固定架,很少损伤骨折处软组织,不剥离骨膜,充分保留骨折端血运。这是骨折愈合的关键因素。再者,骨折部位骨膜完整,形成连接上下骨折端的纽带,我们称为软组织合页。不破坏合页的完整性,复位后软组织合页可以用来维持复位的位置。 4)Pilon骨折大部分伴有腓骨折,本组22例,占73%。对腓骨及外踝骨折,应力争达解剖复位,同时行坚强内固定,Amendola[6]强调踝关节外侧结构是维持踝关节稳定性的关键。腓骨的手术治疗非常重要,因为距骨随着外踝的移位而移位,而且腓骨的长度和远端腓骨的旋转在保持胫腓关节一致上非常重要。如果腓骨远端未达到解剖复位或固定不牢固,必然会造成外踝的上移,使踝穴增宽,引起距骨在踝穴内的不稳,从而改变踝关节