去骨瓣减压及颞极切除手术联合高压臭氧治疗幕上大面积脑梗塞伴脑疝15例临床研究.doc

去骨瓣减压及颞极切除手术联合高压臭氧治疗幕上大面积脑梗塞伴脑疝15例临床研究【摘要】目的 探讨幕上大面积脑梗塞伴脑疝的治疗方法合疗效。方法 2008年10月至2010年11月住院的15例大面积脑梗塞并脑疝患者经联合高压臭氧治疗的临床资料按GOS评分进行回顾性分析。结果 术后第二天复查头CT示中线移位小于1.0厘米11例， 其余4例CT示中线移位大于1.0厘米。术后存活11例，死亡4例。术后存活11例中，术后3个月随访，轻到重度残疾8例，植物生存2例，死亡1例。结论 高压臭氧联合去骨瓣减压及颞极切除手术是治疗大面积脑梗塞伴脑疝较为理想的方法，具有减轻脑水肿，促进神经功能恢复好等优点。 【关键词】大面积脑梗塞并脑疝 去骨瓣减压及颞极切除手术 高压臭氧 中图分类号：R651.1文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）3-119-02 我国脑卒中病人的患病率是719/10万，年发病率为217/10万，高于西方和日本[1]。大面积脑梗塞是脑梗塞中较严重的一类，大面积脑梗塞常合并严重脑水肿，导致颅内压升高、脑疝形成，病死率较高。大面积脑梗塞合伴脑疝时，单纯内科治疗难以奏效，进行开颅手术是挽救生命的唯一方法。我科从2009年9月~2010年9月期间采用高压臭氧联合去骨瓣减压及颞极切除手术治疗大面积脑梗塞伴脑疝15例，效果满意，现报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组15例，其中男11例，女4例；年龄35~71岁，平均54岁；既往房颤比病史5例，高血压并高脂血症病史6例，糖尿病病史4例，有短暂性缺血发作1例。手术前主要表现为均有不同程度肢体活动障碍、失语及昏迷，单侧瞳孔疝大13例，双侧瞳孔疝大2例。15例经头CT检查明确诊断，右侧大面积脑梗塞9例，左侧大面积脑梗塞6例。所有患者经内科积极治疗后症状进一步加重，出现肢体障碍加重、昏迷，瞳孔有改变，复查头CT证实为幕上大面积脑梗塞，同侧脑室受压，中线移位大于1.0厘米，环池受压。家属同意行开颅手术后到我神经外科手术治疗。 1.2 手术方法 15例均在全麻下行患侧开颅手术治疗。参照江基尧[2]介绍的标准外伤大骨瓣开颅的方法。手术切口开始于颧弓上、耳屏前1厘米，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至额部发迹内。切开头皮时，尽量保持颞浅动脉的完整，并尽量减少对颞肌的电灼，为术后充分形成颅内外侧支循环创造条件。骨瓣要足够大，一般情况下，顶部距失状窦2~3厘米，额部距眶上2厘米，颞部平齐颧弓咬除，去除骨瓣大小约10~12厘米×12厘米。在保证脑膜中动脉完整的前提下, 充分剪开硬脑膜。根据术前影像学表现及术中所见, 判断脑梗塞的范围。脑肿胀严重, 脑膨出明显, 为减压充分, 则行内减压, 主要切除颞极和非重要功能区皮层脑组织。温生理盐水反复冲洗, 以减少血性成分对脑血管的刺激。广泛分离松解脑血管周围的蛛网膜, 将颞肌瓣平铺在缺血脑组织表面周边与硬脑膜固定, 扩大修补缝合硬脑膜, 放置引流管, 缝合头皮, 包扎。 1.3 臭氧治疗方法15例病人术后均行气管插管进行重症监护室，自主呼吸未恢复者采用呼吸机完全机械通气模式辅助呼吸。术后第三天开始予以应用德国赫尔曼公司生产的高压臭氧发生装置（hyper-med-ozone comfort），在密闭无菌的系统内将患者静脉血抽出约200 ml，加入2.5%枸橼酸钠20 ml，用高压方法加入治疗浓度臭氧，充分混合约1 min 后快速重新输入患者静脉，予以治疗10天，每天2次，未见不良反应。 2 结果 术后第二天复查头CT示中线移位小于1.0厘米11例， 其余4例CT示中线移位大于1.0厘米，环池受压未缓解。术后存活11例，死亡4例。其中死于循环衰竭1例，呼吸衰竭3例，并发严重肺内感染8例予以行气管切开对症治疗，并发消化道出血3例。术后存活11例中，术后3个月随访，GOS评分轻到重度残疾 8例，植物生存2例，死亡1例。 3 讨论 幕上大面积脑梗塞一般是指病灶波及两个以上脑叶或占据大脑半球的1/2～2/3 以上范围的脑梗塞,多由大脑中动脉或颈内动脉闭塞所引起[3]。大面积脑梗塞即使经严格的保守治疗，仍有80%的死亡率，其致死原因主要是由内科治疗无法控制的严重缺血性脑水肿导致的颅内压持续升高、恶化及最后所形成的脑疝[4]，传统的内科保守治疗对于继发的脑水肿和颅内压持续增高效果欠佳。此时，外科去骨瓣减压术在缓解颅内压增高方面具有独特的优势，减压术能减轻由于颅内压增高导致的邻近脑组织缺血、梗塞面积增大、水肿加重的恶性循环，不但能降低死亡率，还能通过侧枝循环的再灌注，减少梗塞的面积[5]，从而对半暗区的神经功能有保护和改善作用，是提高抢救成功率，减少并发症、后遗症和改善预后的关键。