吻合器痔上黏膜环切术(PPH)在直肠前突修补术中应用现状.doc

吻合器痔上黏膜环切术(PPH)在直肠前突修补术中应用现状[摘要] 吻合器痔上黏膜环切术（PPH）具有操作简单、创伤小、术后恢复快等优点，是现代痔病治疗的重大突破，笔者就国内外应用吻合器痔上黏膜环切术治疗痔病的现状进行综述。 [关键词] 直肠前突；吻合器痔上黏膜环切术；综述 [中图分类号] R657.1+8 [文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2008）07（c）-023-03 1998年意大利学者Longo根据痔病的肛垫下移学说，首先报道了吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）这一治疗痔病的新技术[1]，该手术具有操作简单、创伤小、术后恢复快等优点，一经问世便受到肛肠界关注，并认为是现代痔病治疗的重大突破。国内自2000年也在各地相继开展此手术，且发展迅速。近年来，不少学者应用PPH术突破治疗痔病的界限，在直肠前突修补方面取得一定的疗效，现结合资料综述如下： 1 理论依据 1.1 病因 直肠前突（rectocele，RC）是出口梗阻型便秘的常见原因之一。其病因是直肠与阴道的胚胎来源相同，均自原穴肛分出，直肠前壁由直肠阴道隔支持，该隔主要由盆内筋膜构成，后者与肛提肌的耻骨直肠肌部分的中线交叉纤维及会阴体相融合，当分隔组织发育缺陷，或在40～50岁时周身结缔组织开始退变导致全身支持结构松弛，或分娩损伤，或不良排便习惯导致腹内压增高，使薄弱的分隔组织扩张，直肠前壁即可疝入阴道，称为直肠前突，实际是直肠前壁和阴道后壁的疝。 1.2 手术原理 直肠前突临床上独立病例少见，多数兼夹它症[2]。其中直肠前突合并直肠黏膜内套叠、会阴体下降比例较高。PPH通过环形切除脱垂、冗长的直肠黏膜，就可以悬吊、提拉松弛的直肠黏膜，使直肠前壁成为一个绷紧的界面，不再产生前突。另一方面， 吻合钉形成的无菌性炎症使直肠黏膜牢固的固定在直肠壁肌层，吻合口(尤其是前侧)与周围组织成瘢痕粘连，可有效地增加直肠前壁的强度和降低直肠壁的顺应性[3]，防止直肠前突的复发。因此，PPH是针对直肠前突形成的机制及产生的病理结果进行治疗[4]。 2 直肠前突的诊断标准[5] 诊断标准包括五点，①女性患者，多有分娩史。②临床表现：排便困难，肛门处梗阻感，肛门及会阴部坠胀、疼痛、排便不尽感，部分患者需用手按压肛门周围协助排便。③体格检查：作排便动作时可见阴道后壁呈团中央圆形或卵圆形膨出，会阴部组织向外膨出。肛管直肠指诊在肛管上方的直肠前壁可扪及易突入阴道的薄弱区，重度者可将阴道后壁推至阴道外口。④排粪造影：可显示排便时直肠前下壁向前突出，相应部位的直肠阴道隔被推移变形，直肠前突深度分3度，6~15 mm为轻度，16~30 mm为中度，30 mm以上为重度。⑤结肠传输功能：可有结肠通过时间延长。⑥肛门肌电图：正常。 3 手术方式 3.1 手术指征 对有症状的直肠前突患者，经过3个月以上严格的保守治疗，如保持精神舒畅，加强身体锻炼，多食新鲜蔬菜及定时大便等，并结合中医辨证用药治疗无效时，可考虑手术治疗，手术的目的是去除突出的囊袋，修补薄弱的直肠阴道隔。手术指征为重度直肠前突，压迫阴道后壁有助于排便者，且无合并其他可引起便秘的疾病如慢传输型便秘、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌综合征等[5]。 3.2 单纯PPH术 美国学者Petersen等[6]用经肛门直肠黏膜环切钉合术治疗直肠前突41例，获得较好的疗效。Regadas等[7]报道，利用PPH术对8例因直肠前突合并黏膜脱垂而致便秘的女性患者施以直肠黏膜、黏膜下层及浅肌层的环形切除，结果发现，所有患者出口梗阻的症状明显消失。而且也有研究表明[8]，直肠前突合并黏膜脱垂的梗阻性便秘患者，经PPH术治疗较传统的治疗有术后痛苦小、出血少、恢复快、复发率低和直肠狭窄的发生率低等优点。 国内学者陈举锋等[4]采用痔切除吻合器对34例直肠前突患者行PPH术。术后3个月内复查排粪造影25例，未发现直肠前突征象。术后随访12个月，其中,治愈28例(82.4%)便秘明显缓解，每日1～2次，每次大便不超过5 min；好转6例(17.6%)，2～3 d排便一次，症状改善。总有效率100%。杨瑞峰等[9]用美国强生公司的PPH吻合器对32例直肠前突合并有不同程度的痔及直肠黏膜脱垂的患者行PPH手术。全部病例经6个月～2年的随诊、复查，均排便通畅，临床症状消失，效果优者24例，良好6例，术后症状轻度改善2例，症状改善总有效率93.7%。赵顺等[10]用美国强生公司的PPH吻合器对22例直肠前突合并重度痔的患者行PPH术，全部随访12～18个月，无一例复发，无肛门失禁、狭窄及直肠阴道瘘发生，有效