周围神经移位-移植重建截瘫患者下肢及大小便功能探究进展.doc

周围神经移位/移植重建截瘫患者下肢及大小便功能探究进展关键词：截瘫；周围神经；下肢；手术治疗 中图分类号： R681.5+4 文献标识码： A 文章编号： 1008-2409(2008)03-0589-03 由脊髓损伤所致的截瘫是一种严重的伤残,直至目前,各种治疗脊髓损伤的方法都还不够成熟 ,离临床应用尚有很大距离。但周围神经移植对患者的下肢部分感觉和运动以及大小便功能 的恢复起到了一定的作用，成为近几年的研究热点,为治疗截瘫带来了新的希望。笔者就近 年来研究的几种主要的周围神经移植方法作一综述。 神经移位重建神经功能的手术已广泛用于周围神经损伤者,日本学者Tsuyama在上世纪60年代 首创肋 间神经转位术式［1］，我国学者顾玉东［2］首创膈神经移位及健侧C7神经 根移位重建臂丛神经 根性撕脱伤的神经功能都取得了满意效果。在利用神经移位重建截瘫患者神经功能的研究中 ,张少成等［3］研究发现T11?以上脊髓损伤截瘫后,损伤平面以下脊髓并未受破 坏,低级反射弧 保持完整,神经元细胞体无损伤,与其轴突所组成的下肢周围神经仍保持着完整性,这为神经 移位重建下肢神经功能提供了理论上的依据和可行性。 1 带血管的肋间神经移位重建截瘫患者下肢和大小便功能 带血管的肋间神经移位缝 接股外侧皮神经和髂腹股沟神经、腰神经根、阴部神经、骶神经根。孙来卿，张少成，马玉 海，等［4］通过SD大鼠30只，用抽签法随机分为A、B两组，将脊髓在L1平面横断 后，在硬膜 囊内将L3神经根移位于S1神经根端端吻合。观察截瘫平面下腰骶神经根吻接后神经生长 能力 ，实验结果表明：截瘫平面下腰神经移位与骶神经吻接神经再生时间明显长于单纯周围神经 吻接后神经再生时间，再生神经质量差。通过该实验可提示在临床上用神经移位的方法行完 全性截瘫部分功能重建时，应选用截瘫平面上正常神经为供体神经。利用周围神经移位/ 移植重建臂丛神经节前根性撕脱伤,可以重建部分运动感觉功能,多年来已为大量的动物实验 研究和临床实践所证实,并已在世界多个国家作为首选方法应用于临床［5］。上世纪 60～70年 代曾有人将不带血管的肋间神经移位与切断的腰神经根或马尾端端缝接,疗效甚微,此后基本 被放弃。究其原因主要是被缝接的神经距离其所支配的效应器官太远,神经根被完全切断后 远端肢体由术前的硬瘫变为软瘫,在新生神经纤维到达之前已发生不可逆性溃变；另外游离 较长的、细小的、不带血管的肋间神经在经过椎管旁疤痕组织及椎板骨痂后会因卡压缺血等 影响其生长能力。所以张少成, 孙来卿［6］将肋间血管神经作为整体同时移位,被 缝接神经 根仅选择性地切断其支配某一特定肌肉或感觉区域的部分神经束,在维持一定肌张力的条件 下重建部分感觉、运动功能。术后经训练已获得神经支配的肌肉诱导协同肌群同步收缩而达 到有效的功能重建。经对210例患者进行2～15年,平均3.5年的随访,以臂丛神经根性撕脱伤 术后功能评价标准［7］为参照,本组手术的优良率可达到60%～70%。截瘫后患者除双 下肢感觉 运动功能障碍外,最令患者和家属痛苦的就是大小便功能障碍,特别是排尿功能障碍。张少成 ,马玉海,张振伟等［8］对30例截瘫患者切取其截瘫平面以上的2组正常肋间神经及 伴行动、 静脉，远端切断，近端游离，经肌下隧道转移至椎管内,取腓肠神经桥接,截瘫平面为Ｔ 11?以上 者与部分切断的Ｓ2～4?神经根行选择性束间缝合,截瘫平面为Ｔ12?以下者与选 择性切断部分 神经束的Ｓ2～4?神经根于硬膜外缝合。术后随访2～11年(平均5年),26例(8 6%)有排 尿、排 便反射和臀部、外阴会阴部Ｓ1～2?级的感觉恢复;23例(76．7%)除上述功能外尚有主 动排尿功 能恢复,其中8例(27%)有逼尿肌和尿道、肛门括约肌主动收缩功能恢复。证实该方法可重建 部分截瘫患者的排尿、排便功能和臀、会阴及外阴部感觉。Ｔ12?以上脊髓节段损伤截 瘫,排 尿排便低级中枢基本保存,其低级反射弧的组织结构存在,但由于失去了与高级中枢的联系而 无自主排尿排便功能［9］。所以,只要建立这种神经传导通路即可改善排尿排便功能 ,而其中 反射的建立只需要很少的神经纤维。本方法使部分正常的混合神经(肋间神经)纤维通过骶神 经根、盆神经丛到达支配膀胱的自主神经建立反射,在完成这一神经传导功能的同时由混合 神经纤维重建了部分括约肌功能和感觉功能［10,11］。为了术后不完全破坏低级反 射弧和降 低肌张力,术中对被吻接的骶神经根仅剪断其与肋间神经、腓肠神经束相应直径的部分,如果 在硬膜内缝接则每组神经根仅吻接1根,其余保留,以免在新生神经纤维到达之前效应器官发 生严重溃变。张少成，纪荣明，禹宝庆，等［12］采用肋间血管神经转位脊髓神经根 桥接的方 法治疗截瘫31例