周锦老师辨治原发性及继发性膜性肾病经验.doc

周锦老师辨治原发性及继发性膜性肾病经验关键词：膜性肾病；中医药疗法；周锦；名医经验? 中图分类号：R2565文献标识码：A? 文章编号：1007-2349（2011）11-0006-02?? 周锦为第四批国家级名中医学术经验继承指导老师，擅长中医药治疗各类肾病。余有幸随师侍诊，受益匪浅，兹将老师治疗膜性肾病的经验加以总结，以飨同道。? 膜性肾病（MN）是以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特征的一组疾病，包括特发性和继发性MN，病因未明者称特发性MN，其余为继发性。常见的继发性膜性肾病主要是乙肝相关性膜性肾病和狼疮性肾炎V型。周老师常说，从中医微观辨证来讲，免疫复合物在上皮下沉积、基底膜增厚归于中医“?积”范畴，为“瘀血”与它邪纠结而成。特发性MN、乙肝相关性膜性肾病、狼疮性肾炎V型这3种疾病均有?积形成，但“瘀”之成因不同，所夹它邪不同，故治疗当同中有异。? 1特发性MN? 周老师认为，“虚”、 “瘀”、“湿”为特发性MN三大病机。病位主要在脾、肾。特发性MN之?积主要因“虚”所致，为“瘀”、“湿”夹杂为患。“虚”主要指脾肾气虚，此为膜性肾病的基本病机。此病多发于中老年人，正气渐衰，脾肾日虚。脾主升清，脾虚则精微失升而下陷，肾司封藏，肾虚则精微失藏而外泄，可导致蛋白尿。脾虚则水无所制而泛滥，肾虚则水失所主而妄行，终致水湿外淫肌肤、内渍脏腑，从而出现面部、四肢水肿，胸、腹腔积液；气虚无以行水、活血，因“虚”生“湿”、因“虚”生“瘀”，此“湿”“瘀”夹杂，结为?积，停留于肾，此为膜性肾病反复发作、缠绵难愈的病理基础。? 2乙肝相关性膜性肾病? “虚”“郁”“瘀”“湿热”为乙肝相关性MN的主要病机，病位主要在肝、脾、肾。本病致病内因是正气不足，外因是湿热之邪稽留，致肝气郁结，肝失疏泄，脾肾升降失常，脾不升清而精微下注，肾不固摄而精微外泄，故见尿中蛋白漏出。肝气郁结，加之湿热煎熬，肾络瘀血，与湿热互结，结为?积。由此可见，此?积形成为“气郁” “血瘀”、“湿热”三者夹杂为患。本病邪实与正虚并存。与特发性MN不同是，本病由湿热之邪诱发，发病与肝密切相关。? 3狼疮性肾炎V型? 周老师认为，“虚”“瘀”“热毒”为本病主要病机。狼疮性肾炎因热毒外袭所致，正气亏虚，热毒外袭，可从肌表内陷深入，始在卫分，旋即进入气分，继而内窜入营，甚则深入血分，出现全身多脏腑包括肾脏受损。与前两者不同的是，此“虚”不仅表现为气虚，更表现为阴伤，热毒稽留，煎熬阴液，故阴伤更甚。阴虚火旺，热毒炽盛，一为虚火，一为实热，二者同气相求，肆虐不已，戕害脏腑，热毒炽盛损伤血脉致血溢脉外而为瘀血，热毒与瘀血夹杂，结为?积。“血不利则为水”，瘀血内停，亦可发为水肿；此外，本病由于邪毒炽盛、脏腑受损、水液代谢的多个环节障碍，气化失司，致水湿内停，也可表现为水肿；脏腑虚损，精微外泄，可见蛋白尿等。故“虚”“瘀”“热毒”为本病主要病机，而?积为“瘀”“热毒”夹杂为患。? 因此，周老师认为，不论特发性还是继发性膜性肾病，其基本病机为气虚血瘀，?积形成，均可用补阳还五汤加减治疗。特发性膜性肾病为“瘀”、“湿”夹杂，因气虚所致明显，故治疗当一方面大剂量补气，一方面利湿活血消?积，用补阳还五汤化裁，基本方：黄芪50 g，当归10 g，川芎10 g，党参10 g，汉防己12 g，女贞子10 g，旱莲草10 g，金樱子10 g，芡实10 g，赤芍10 g，白术10 g，茯苓10 g，猪苓10 g，佛手9 g，泽兰15 g，葫芦壳15 g，赤小豆15 g。方中黄芪、党参补益脾肾之气，重用黄芪，此乃王氏独创，加强补肾之功。赤芍、泽兰、葫芦壳、赤小豆活血消?，气血同治。配以金樱子、芡实固肾敛精，既补益又固摄。汉防己、猪苓、泽兰利水消肿。佛手使补中有行，补而不滞。全方补中有行，标本兼顾，气血同治。乙肝相关性膜性肾病在气虚血瘀基础上兼见肝气郁结、湿热稽留，治疗中还当注重清热利湿调肝，可随证加用茵陈、虎杖、郁金、陈皮、枳壳等，若乙肝病毒明显复制，可加用抗病毒西药提高疗效。狼疮性肾炎V型者则在气虚血瘀基础上兼有热毒及阴伤。治疗时可在前方基础上酌加生地、太子参、麦冬、丹皮、白花蛇舌草、虎杖、蒲公英等，若有狼疮活动者，加用激素及免疫抑制剂。? 4典型病案? 41特发性膜性肾病案林某，男，54岁，于2009年8月初诊。浮肿1周。初发1周，以面部及足跗为甚，按之没指，尿少身重，尿蛋白（+～++++），24 h尿蛋白88 g，血浆白蛋白22 g/L，肾穿提示：膜性肾病I～II期。血压110/70 mmHg，脉沉细，苔薄，舌淡暗。中医辨证：风水，表虚外受风邪，湿瘀内停，结为?积。拟祛风固表利湿，活血消?。处方：黄芪50