大剂量氨甲喋呤治疗小儿急性淋巴细胞性白血病护理体会.doc

大剂量氨甲喋呤治疗小儿急性淋巴细胞性白血病护理体会关键词:氨甲喋呤; 急性淋巴细胞性白血病; 护理 中图分类号: R473.73 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)06-1153-03 急性白血病是小儿时期发病率占首位的恶性肿瘤,其中以急性淋巴细胞性白血病(ALL) 最常见。近20余年,儿童ALL长期无病生存率( EFS)达70%～80%,其中主要原因是采用大 剂量氨甲喋呤(HD-MTX)[1],因为 它能有效 预防脑膜白血病和睾丸白血病, 从而明显提高了患儿的生存率。本科2006～2009年在普通病 房条件下为46例ALL患儿进行大剂量氨甲喋呤-四氢叶酸钙解救(HDMTX-CF)治疗110余次,逐步摸索出一整套护理方法, 取得良好效果, 现报告如下。 1 临床资料 小儿急性淋巴细胞性白血病患儿46例中,男27例,女19例;年龄8月至14岁,中位年龄 6岁2个月;其中高危14例,标危32例。 2 治疗方案 于巩固治疗休息1～3周后,视血象恢复情况而定,待WBC≥3.0×109/L,中性粒细胞计数1 .5×109/L,肝肾功能无异常时尽早开始。每疗程MTX3g/m3,每疗程的1/6量(不超过 500mg/次 )作为突击量在30min内快速静脉滴入,余量在24h内匀速滴入。突击量MTX滴入0.5～2h 内行三联鞘注1次,开始滴注MTX36h后用CF解救,剂量为1.5 mg#8226;(m2)-1#8226;次-1,静脉注射 1次/6h,共6~8次。化疗前、后3d口服碳酸氢钠1.0g,并在治疗当天给予5%碳酸氢钠溶液3~5ml/kg静脉滴注,使尿pH值≥7.0。用大剂量MTX当天及后3d需水化治疗,液体量为3000 m l#8226; (m2)-1#8226;d-1。在用大剂量MTX同时,每天用6-TG50 mg/m2,共7d[ 2]。CF和MTX为上海华联制药有限公司生产,国药准字 3 护理方法 3.1 化疗前的护理 ①仔细观察患儿病情变化,注意有无感染的表现。如患儿出现体温升 高、腹泻、局部皮肤伤口感染时应及时通知医生,考虑是否推迟化疗时间。 ②保证碱化 药物的使用,由于大剂量MTX在杀灭白细胞的同时使血液和尿中的尿酸浓度增高,所以在化 疗前须充分碱化尿液,查尿常规,如pH值7.0方可执行化疗方案。 3.2 心理护理 整个化疗过程中通常需要持续3d的静脉输液,第1天化疗时需要两条静脉 通道24h维持,这对于大多数患儿来说都是很难接受的。体位活动受限和化疗药物副作用 所带来的不适使许多患儿表现出忧虑、烦躁的情绪。因此护理人员可在患儿精神较好时多与 其交谈,耐心地反复讲解有关疾病的治疗知识,使患儿理解化疗的必要性及药物可能出现的副 反应, 并安排适量娱乐活动,如看动画片、听歌曲,以解除患儿的烦闷感,从而使患儿消除 顾虑, 稳定情绪, 积极地配合治疗。 3.3 静脉输液的护理 保障静脉输液通畅是护理的重点之一。除了做好心理护理,取得患 儿合作外,还须采取下列措施:①化疗前有计划地使用血管,将粗直的血管保留备 用。同时用土豆片外敷受损血管,帮助血管尽快恢复。②血管部位的选择:穿刺部位多 选择手背、手臂和足背的粗直血管,避免选择头部、关节处和毛细血管,因这些部位维持时 间短且易发生外渗。③化疗组静脉通道应用浅静脉留置针,以尽可能避免化疗药物的 外渗。本组只发生两次化疗药物外渗情况。外渗后可用25%硫酸镁湿敷24h,再用喜疗 妥外用,3次/d,即可取得良好的效果,不需行封闭疗法。④正确使用及管理输液泵, 使药物匀速滴入,保证稳定的血药浓度。 3.4 药物护理 MTX的药理机制是以竞争方式作用于二氢叶酸还原酶,抑制四氢叶酸的合成 ,从而使胸腺嘧啶核苷酸合成受阻,影响DNA的合成。MTX也可阻止嘌呤核苷酸合成,干扰RN A的合成,阻止白血病细胞的分裂增殖。但在抑制异常细胞增生的同时,对正常组织细胞也 有杀伤作用[3]。笔者针对其主要的毒副作用采取下列护理措施。 3.4.1 胃肠道反应 在MTX化疗期间,可出现不同程度的胃肠道反应,如食欲不振 、恶心呕吐 、腹痛、腹泻等。患者可在化疗前口服吗叮啉和盐酸异丙嗪以预防呕吐,呕吐严重时可静脉 滴注 格拉司琼,减轻胃肠道反应。同时加强巡视,指导患儿饮食, 选择清淡、高蛋白、高维生素 和易消化的食物,如牛奶、鸡蛋、豆浆、鱼汤、新鲜蔬菜等,调制患儿喜爱的饮食,以增进食 欲。 3.4.2 皮肤粘膜的损害 MTX易发生粘膜溃疡,特别是口腔溃疡,故应加强口腔 护理。每日 用浓盐水在晨起、饭后和睡前嗽口,避免刷牙,有条件者可用新境界喷口腔4次/d,在四 氢叶酸钙解救后,可