大容量全肺灌洗术双腔气管导管拔管导致喉痉挛2例报道.doc

大容量全肺灌洗术双腔气管导管拔管导致喉痉挛2例报道我中心自1991年开展全麻下大容量全肺灌洗(Whole-Lung Lavage,WLL)治疗尘肺病，至今已完成3800余例次。现就因气管导管拔管导致不同程度的喉痉挛的2例病例，针对其发生原因、抢救经过进行了回顾分析，现总结如下。 1 病例及方法 病例1，周某，男性，45岁，身高170cm，体重77kg，采煤工人。因“胸闷、咳嗽、咳痰5年”入院。患者胸闷气短，活动后加重，伴有中度咳嗽，咳少量黄色粘痰，既往有高血压3年，糜烂性胃炎20+年。吸烟史10+年，平均10支/天。采煤工27年，2003年当地确诊为煤工尘肺Ⅰ期。入院查体：BP 165/105mmHg，胸廓呈桶状，叩过清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第六肋间，双肺呼吸音弱，未闻及干湿性罗音。X线胸片示s/s 影，1级密集度，2个肺区。肺功能示：通气功能轻度降低，V-V曲线呈阻塞型，弥散功能正常，无肺气肿。心电图、血尿常规检查正常。诊断：煤工尘肺I期、高血压Ⅰ级、慢性胃炎。2006年11月12日在全麻下行WLL治疗。麻醉处理及灌洗方法常规进行[1]。术日晨BP155/84mmHg，SPO2 97%，654-2 10mg和安定10mgim。吸氧去氮充分，静脉快速平稳麻醉诱导，咪唑安定5mg、维库溴铵4mg、异丙酚90mg、芬太尼0.2mg、琥珀胆碱100mg，喉镜显露声门为I级（声门全见），插Robersthow 39F一次成功，BP 160/96mmHg,HR 101bpm。麻醉维持用异丙酚1～4mg/(kgh)泵注，间断复合芬太尼0.5mg/30min、维库溴铵4mg/30min，PB840呼吸机容量控制呼吸，Vt 8～12ml，F10～14bpm。37℃无菌生理盐水灌洗，先灌洗右肺，后左肺，各灌洗13000ml，右肺残余300ml，左肺残余450ml，回收液呈黑浊，痰栓较多。术中生命体征比较平稳、SPO2 97％以上，肌松满意，麻醉平稳，手术距拔管共历时6h。拔管前病人清醒，意识恢复，呼吸频率25bpm，潮气量大于400ml，吞咽反射恢复，握手有力。经充分吸痰、吸氧后拔除双腔气管导管。拔管后2min后患者突然出现粗糙的喉鸣音、吸气性呼吸困难、吸气三凹症，SPO2很快从100%降至88%以下，口唇发绀、烦躁不安。托下颌，面罩持续气道正压通气1min后，症状不缓解，紫绀加重，面呈灰色，BP至220/160mmHg，HR 130～140bpm，SPO2降至85％左右，听诊双肺呼吸音弱，伴哮鸣音。立即甲强龙40mg、压宁定50mg分2次、西地兰0.4mg、心律平35mg静脉注射，氨茶碱0.25释500ml、甲基80mg+0.9%NS 100ml静脉滴注，同时间断会厌部喷雾倍氯米松气雾剂7次，同时积极准备气管切开术。30min后缺氧症状缓解，痉挛消失，双肺呼吸音清晰，SPO2恢复至99％，BP、HR恢复至正常。血气分析示：pH7.286、PO2399.5mmHg、PCO237.6mmHg、ABE-8.3mm/l、SBE-8.1mm/l，考虑代谢性酸中毒，给予碳酸氢钠50ml ivgtt，观察45min后，病人各项监测指标正常，未再出现缺氧症状，于17：50安返ICU。术后随访未见相关的并发症。 病例2，赵某,男性，44岁，身高165cm，体重65kg，采煤工人，胸闷、伴咳嗽、咳痰4年，接触煤尘21年，门诊以煤工尘肺Ⅰ期(CWPⅠ)、喘息型慢性支气管炎入院。患者胸闷气短，活动后加重，伴有轻度咳嗽，咳少量白色粘痰，既往有慢性支气管炎多年，常年服用氨茶碱缓解症状。患者对青霉素等多种药物过敏。无吸烟史。从事采煤工作21年，于2001年当地确诊为煤工尘肺Ⅰ期。入院查体:生命体征正常，无阳性体征。2006年9月25日行WLL治疗。术前予阿托品0.5mg和安定10mg肌注，各项监测指标均正常。吸氧去氮充分，静脉快速平稳麻醉诱导，用药:咪唑安定6mg、维库溴铵8mg、异丙酚70mg、芬太尼0.2mg，喉镜显露声门为I级（声门全见）、气管插管未遇到困难，39F双腔导管一次插管成功，应激反应较小：BP 152/81mmHg，HR86bpm。麻醉维持用异丙酚400mg+维库溴铵16mg以10～20ml/h泵注,间断复合芬太尼0.5mg/40min。Servoi呼吸机容量控制呼吸，Vt 8～12ml，F 10～14bpm。插管后发生支气管痉挛，给予甲基80mg分2次静注，症状缓解。WLL常规进行[1]，37℃无菌生理盐水灌洗，先右肺后左肺，各灌洗12000ml，右肺残余950ml，左肺残余150ml，回收液黑浊，痰栓较多。术中生命体征比较平稳，SPO2 94％以上，手术距拔管共历时9h。拔管前病人清醒，意识恢复，呼吸频率26bpm，潮气量