大面积脑梗死25例临床研究.doc

大面积脑梗死25例临床研究文章编号：1009-5519（2007）17-2603-01 中图分类号：R5 文献标识码：B 我科于2003年3月～2007年3月共救治大面积脑梗死25例，就其临床特点、治疗原则及预后分析如下。 1 临床资料 1.1 一般资料：本组病例男18例，女7例，年龄55～86岁，平均59岁。全部病例均为发现后24小时内就诊，其中有高血压病16例，既往有脑梗死11例，糖尿病12例，房颤3例。 1.2 临床表现：25例患者中有6例在活动中发病，其余则在休息或睡眠中发病，其中栓子来源明确2例。20例患者发病后即表现不同程度意识障碍，均有间断或持续的双眼向病侧凝视等痫样发作表现；5例神志清楚，24例患者出现病灶对侧肢体瘫痪，肌力0～Ⅱ级，1例轻瘫试验阳性，17例出现中枢性高热，15例出现应激性溃疡。 1.3 头颅CT：6小时内头颅CT检查3例显示额、颞、顶部略低密度影，同时出现间接征象表现同侧脑沟、回饱满，外侧裂及侧脑室受压变窄，5例仅显示间接征象。24～48小时复查头颅CT全部病例显影。2周内病灶内渗血5例。 1.4 治疗方法：对于20例有不同程度意识障碍的患者主要采用积极脱水降颅压，20%甘露醇125 ml静脉滴注，每4小时1次，同时根据情况加用速尿、白蛋白及地塞米松等辅助降颅压。患者均予改善微循环药物及预防并发症。 1.5 预后：25例患者中存活16例，1例呈植物状态，死亡8例。 2 讨论 大面积脑梗死是指脑组织的梗死灶较大，大多为颈内动脉系统主干闭塞所致的脑梗死。据了解目前国内尚无统一的标准。通过本组病例，我们拟为大面积脑梗死的标准为大脑半球中大脑中动脉供血区或大脑前动脉、中动脉供血区的梗死。 2.1 临床特点：（1）意识障碍发生率高，主要因为梗死面积大，颅压高，中线结构受累对网状上行系统压迫所致。其存活率与意识障碍程度成正相关，轻者嗜睡，重者发病即昏迷。本组25例仅5例发病时意识清楚，而20例均表现不同程度意识障碍，占80%。（2）间断或持续的双眼向病侧凝视等痫样发作发生率高，由于额眼运动中枢及其发出的纤维受累，故绝大部分患者出现痫样发作，并随着病情的好转而恢复。（3）早期出现丘脑下部受累症状，且发生率高，与颅压成正比。本组出现中枢性高热17例，占68%；应激性溃疡15例，占60%，其中有8例患者在入院时就出现中枢性高热或应激性溃疡。 2.2 治疗情况：（1）院前救治：迅速评估病情、吸氧、建立静脉通道、心电监护、平稳搬运患者，以尽量保持危重患者的生命体征平稳。（2）溶栓治疗是目前治疗血管内栓塞最好的方法，但有着严格的适应证和禁忌证，在大面积脑梗死时用溶栓治疗的危险性较大。我们认为目前基层医院一定要根据自己医院现有的条件来决定是否使用溶栓治疗。（3）早期、足量、联合使用脱水剂是治疗大面积脑梗死的关键。20%的甘露醇根据病情的需要125 ml每4小时1次或每6～8小时1次，如果不能用甘露醇则可以用速尿、白蛋白、地塞米松等替代。（4）对于有痫性发作危险的脑卒中患者应保持其呼吸道通畅、持续吸氧、维持正常体温、纠正电解质紊乱及酸碱失衡、减轻脑水肿，但不推荐使用预防性抗痫治疗。对于脑卒中急性期的痫性发作可用抗痉治疗，孤立出现的一次痫性发作或急性期的痫性发作控制后，可以不继续长期服用抗痫痉药物；若出现癫痫持续状态，可按癫痫持续状态的治疗原则进行处置；脑卒中发生2～3个月后再次发生痫性发作则应按癫痫常规治疗方法进行长期治疗。（5）外科治疗是一种脱水治疗无效后的补充治疗，幕上大面积脑梗死有严重的脑水肿出现恶性颅高压、占位效应和脑疝形成征象者，可行开颅减压术。 2.3 预后：凡高龄、发病即昏迷、合并症多者，常于脑水肿高峰期1周内死亡，幸存者亦多呈植物状态。早期诊断，足量联合应用脱水药物是该病治疗的关键，我们推崇甘露醇125 ml每小时1次静脉点滴，持续5～7天，可有效提高生存率。同时必须注意维持水电解质平衡及肾功能状态。重症者及时开颅瓣减压，可进一步提高生存率。 2.4 康复治疗：康复治疗对脑血管病整体治疗效果和重要性已被国际公认。据WHO 1989年发表的资料脑卒中患者经康复后第一年约60%可以达到日常生活活动能力，20%需一定帮助，15%需较多帮助，仅5%需全部帮助。在工作年龄的患者，在病后1年末可恢复工作，这些数字的统计很鼓舞人心，需要医务工作者在治疗脑血管病时，不要只治疗急性期而对恢复期工作就不关心。 收稿日期：2007-05-10 1