妊娠高血压综合征并急性左心衰剖宫产麻醉处理.doc

妊娠高血压综合征并急性左心衰剖宫产麻醉处理[摘要] 目的：总结重度妊娠高血压综合征并急性左心衰行剖宫产术的麻醉处理。方法：采用在蛛网膜下腔注药时小剂量、缓慢推注方法及术中综合治疗措施：头高位，高流量吸氧，监测CPV，减轻心脏前负荷，改善心功能，纠正低氧血症，静注地塞米松等。结果：53例患者中麻醉平面在T9以下者48例，均平稳度过手术期，血流动力学保持稳定。4例麻醉平面低，后经硬膜外导管推入2％利多卡因5 ml达到手术平面要求。1例麻醉平面达到T4，引起血压下降，用多巴胺静滴予以纠正。剖出的53例新生儿，其中，18例发育欠佳，10例进行新生儿复苏，无一例死亡。结论：终止妊娠是治疗重度妊娠高血压综合征并急性左心衰的极重要的措施。选择合适的麻醉方法，是保证术中镇痛完善、肌松良好及母婴安全的关键。在蛛网膜下腔注药时采用小剂量、缓慢推注的联合阻滞麻醉方法，因用药量小，作用迅速，镇痛完善，肌松良好，术中、术后并发症少而成为此类剖宫产手术的首选。 [关键词] 妊娠高血压综合征；左心衰；联合阻滞麻醉；剖宫产 [中图分类号]R614 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）05（b）-170-02 妊娠期高血压是妊娠期特有的疾病，包括妊娠高血压?子痫前期?子痫?慢性高血压并发子痫前期，以及妊娠合并慢性高血压。而妊娠高血压、子痫前期及子痫统称妊娠高血压综合征（简称妊高征）。在妊娠高血压的基础上常因冠状动脉痉挛?心肌缺血?周围小动脉阻力增加?水钠潴留及血黏度增加等因素而诱发急性心力衰竭。妊高征患者若发生心衰必加重孕妇的危险，采用剖宫产以终止妊娠，减少子宫收缩所引起的血流动力学变化，是抢救妊高征合并心力衰竭的有效手段[1]。 1 资料与方法 1.1 一般资料 53例重度妊高征并急性左心衰患者，年龄22～39岁，平均30.7岁，平均体重70.4 kg，心功能Ⅱ～Ⅳ级，心衰Ⅱ度40例，心衰Ⅲ度13例，妊娠周数36～37周39例，38～39周13例，40周以上1例。入院超过48 h经内科系统治疗50例，入院12 h内急诊手术3例。 1.2 麻醉选择 硬膜外麻醉阻滞发生较慢，阻滞有可能是片状，肌松差?镇痛效果不佳，术中疼痛使血压骤升可加重心衰。全身麻醉可消除产妇紧张恐惧的心理，麻醉诱导迅速，低血压发生率低，能保持良好的通气，但其最大的缺点为容易呕吐或反流而致误吸，甚至出现死亡意外，同时麻醉用药不当或维持过深有造成新生儿呼吸循环抑制的危险，因此全身麻醉一般只在硬膜外麻醉或联合阻滞麻醉有禁忌时方可采用。联合阻滞麻醉因用药量小，作用迅速，镇痛完善，肌松良好，术中、术后并发症少而成为剖宫产手术的首选[2]。但妊高征并左心衰的患者选用联合阻滞麻醉如麻醉平面过高易引起严重低血压，造成血流动力学的紊乱，给术中管理带来很大的难题。近几年我院对凝血功能正常的此类患者均选用联合阻滞麻醉，在蛛网膜下腔注药时采用小剂量、缓慢推注方法，很好地解决了麻醉平面过高的问题，取得了较好的效果。 1.3 麻醉方法 术前常规肌注安定10 mg，入室后行锁骨下静脉穿刺测压，若CVP低于正常，先补液再施行麻醉；如CVP高于正常，则应先用硝酸甘油降低动脉压，减轻心脏后负荷。患者取左侧位于L2～3行联合阻滞麻醉，穿刺成功后往蛛网膜下腔缓慢注入0.75％布比卡因1.3 ml，约10 s注完，置入硬膜外导管。翻身后调节麻醉平面，将平面控制在T9以下。经上述操作，麻醉平面大部分能控制在T9以下，很少出现平面过高的情况，如果麻醉平面不够，可经硬膜外导管推入2％利多卡因5 ml，麻醉平面固定后采取头高位30°同时左侧倾斜30°的体位，面罩高流量持续吸氧，静注地塞米松10 mg，同时术后保留硬膜外导管，用于术后镇痛。 2结果 53例患者中麻醉平面在T9以下者48例，均平稳度过手术期，血流动力学保持稳定。4例麻醉平面低，后经硬膜外导管推入2％利多卡因5 ml达到手术平面要求。1例麻醉平面达到T4，引起血压下降，用多巴胺静滴予以纠正。剖出的53例新生儿，其中，18例发育欠佳，10例进行新生儿复苏，无一例死亡。 3讨论 在剖宫产术前应充分了解病情，评价心功能，加以改善、提高心肌的代偿能力。硫酸镁是中枢神经抑制剂，抑制抽搐，能够减轻血管痉挛，改善脑、肾、子宫胎盘血流量，是治疗妊高征的首选药物。对术前应用硫酸镁的患者，应检查血镁、膝反射和呼吸频率，如呼吸频率小于16次/min，应静注10％葡萄糖酸钙，拮抗镁中毒[3]。术中患者应采用头高位以减少静脉血液回流，麻醉中必须密切观察病情及各项生命体征，防止阻滞平面过高，以免导致低血压和肺通气功能障碍。氧疗是非常重要的措施之一，能提高PaO2和SaO2，增加氧的传输能力，有利于缺血