小剂量低位脊麻应用于高龄股骨粗隆间骨折手术体会.doc

小剂量低位脊麻应用于高龄股骨粗隆间骨折手术体会【关键词】 小剂量；低位脊麻；骨折手术 随着人口高龄化的进展，老年外科病人不断增加。老年人由于骨质疏松，骨折病人增加，其髋部手术增加。由于老年人生理的改变，机体贮备能力明显下降，以及合并多种疾病，致老年人麻醉的危险性增加。我院自2009年1月―2010年12月期间采用小剂量低位脊麻用于高龄粗隆间骨折内固定手术的麻醉，发现其临床效果确切，安全可靠。 1 资料与方法 1.1 一般资料 年龄在65―85岁外伤引起股骨粗隆间骨折需手术治疗的病人60例，其中男32例 、女28例，ASA Ⅱ―Ⅲ级，术前有各种器官系统并发症，主要是高血压、冠心病、糖尿病、慢支、脑血管病和肝肾功能不全，有些病例合并多种并存病，术前ECG异常（如早搏、房颤、ST改变、传导阻滞），患严重心血管疾病者除外。 1.2 麻醉方法 术前常规禁食，术前不用任何药物，患者入室后监测生命体征，常规面罩吸氧，心率、血压，心电图，行中心静脉穿刺后，监测中心静脉压，开放后较快输入乳酸林格氏液300-500ml扩容。取健侧卧位，然后应用腰-硬联合阻滞包，用17G穿刺针，25G腰穿针，穿刺间隙为L3-4，硬膜外穿刺成功后25G腰穿针，经硬膜外穿刺针进入蛛网膜下腔，确认有脑脊液回流，于20秒内注入0.5%布比卡因1ml+0.9%NS1ml,相当于布比卡因5mg，拔出穿刺针后，置入硬膜外导管，以防较长时间的手术。保持体位5分钟后平卧，使大部分局麻药固定在患侧，麻醉平面控制在T10以下,根据血压调节输液速度，血压下降大于30%，静脉注射麻黄碱5-10mg，心率低于55次/分，给予阿托品0.3-0.5mg。 2 结果 全部手术病人都安全完成手术，手术中生命体征都平稳，术中均没有使用镇静药。硬膜外均没有注药，单纯蛛网膜下腔阻滞均顺利完成手术。置入硬膜外导管只是备用。术中仅有一例病人血压下降大于30%，加快输液及静脉注射麻黄碱10mg，血压回升，有3例穿刺困难（穿刺2椎体以上或2人以上穿刺）。 3 讨论 老年髋部骨折，影响老年人活动易引起肺部、泌尿系统感染，以及褥疮等合并症，甚至危及生命，由于老年人髋部骨折后一年内的死亡率较高，为提高生产率及生活质量，对于老年人髋部骨折应在伤后短期内尽快实施手术治疗已成共识。尽量缩短患者卧床时间，通过手术使其骨折部位得到稳定，达到术后早期活动，避免长期卧床而引起的肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等并发症的目的。 老年病人的生理特点：重要脏器心、肺、肾功能降低，贮备能力减退，对异常状态的应激性和恢复能力较低，对麻醉耐受能力小，术前合并其他疾病者随年龄增大而增加。根据老年病人的特点，麻醉处理的总原则应是麻醉效果好，但麻醉用量小，能充分供氧，氧耗量小[1]。呼吸道通畅，呼吸循环平稳易控制，对全身和重要的脏器功能干扰少,麻醉恢复快，并发症少。脊麻拥有起效快，镇痛作用完全，肌松作用满意的特点。而小剂量低位脊麻又避免了常规脊麻拥有顽固性低血压、心率减慢、呼吸抑制、恶心呕吐、术后尿潴留的缺点。所以在老年病人临床麻醉中最大限度发挥脊麻的优点,同时最小程度的降低风险。用药量少,有利于控制麻醉平面, 便于术中呼吸及术中血压平稳有利于循环功能的稳定,预防老年病人由于血压过低致的心律失常、脑梗塞。对于术前呼吸系统疾病的老年患者,减少术中低氧血症的发生及术后呼吸系统的并发症。可以明显缩短患者术后排尿时间,减少术后尿潴留以及相关并发症[2]。 虽然小剂量低位脊麻用于高龄病人手术有其优越性,但同时要注意以下几个问题: 1. 做好全面的术前准备与尽可能完善的术中监测。 老年患者由于高龄心肺代偿功能相对较差,要慎重选择患者.麻醉后要严密监测生命体征,发现问题要及时认真处理尽可能使病人生命体征平稳。对水电解质失衡的病人应该术前纠正。控制呼吸道感染与使用支气管扩张药，有利于改善肺部疾患病人的呼吸功能;合并糖尿病的则应纠正到尿酮体阴性后再进行手术；麻醉平面上界控制在T10以下，对血流动力学影响小，对呼吸无影响。2.术中慎用辅助药，要少量多次,尽量减少对循环、呼吸等系统功能的干扰。3 .由于许多老年病人骨质增生,韧带钙化,致脊柱畸形退变,有可能穿刺困难穿刺失败甚至伤及神经.4.由于该类病人手术需要牵引床，应避免出现单侧脊麻，以免病人由于体位不舒服导致血压升高、心率增快等并发症的发生。 综上所述,小剂量低位脊麻用于股骨粗隆间骨折手术。术前应对患者进行评估,术中重视监测和管理, 循环和呼吸系统较稳定,麻醉效果确切，起效迅速，阻滞平面易控制,是一种有效、简便 、安全并发症较少的麻醉方法，在基层医院值得运用。 参考文献 [1] 沈七襄.危重疑难患者的麻醉.第1版.北京：科学技术