山莨菪碱辅助硬膜外阻滞对胆道手术内脏牵拉反应防治.doc

山莨菪碱辅助硬膜外阻滞对胆道手术内脏牵拉反应防治摘要：目的：观察经腹胆道手术患者在硬膜外阻滞时静脉滴注山莨菪碱辅助治疗能否减轻内脏牵拉反应。方法：60例择期经腹胆道手术患者分为硬膜外麻醉加山莨菪碱组(I组)30例及不加用山莨菪碱组(Ⅱ组)30例，观察两组术中内脏牵拉反应情况。结果：I组术中抗内脏牵拉反应总有效率为90％，明显高于I组(50％)；术中I组需追加辅助药物的病例(10％)显著少于I组(50％)。结论：硬膜外麻醉加静脉滴注山莨菪碱可减轻胆道手术内脏牵拉反应。 关键词：山莨菪碱；硬膜外阻滞；内脏牵拉反应 中图分类号：R657.4　文献标识码：B　文章编号：1008－2409(2007)04－0763－02 硬膜外阻滞下胆道手术内脏牵拉反应一直为麻醉医师和外科医师十分关心的问题。近年来，我科对胆道手术患者术前静脉滴注山莨菪碱辅助硬膜外阻滞，并进行临床观察，发现能消除或抑制术中内脏牵拉反应，现报告如下。 1　资料与方法 1.1　一般资料 择期经腹胆道手术患者60例，ASA I～Ⅱ级，年龄35～60岁，术前心肺功能无明显异常。随机分成两组：I组(30例)进腹前静脉滴注山莨菪碱5mg，Ⅱ组(30例)不静脉滴注山莨菪碱；两组年龄、身高、体重无显著性差异。 1.2　方法 所有病例术前均肌注阿托品0.5mg和安定10mg，入手术室后常规实施硬膜外麻醉，阻滞剂为2％利多卡因10ml+0.33％丁卡因10ml混合液，总量15～20ml，分次注入将阻滞平面调节到T4水平，常规鼻塞吸氧，I组进腹前静脉滴注山莨菪碱5mg(5％葡萄糖50ml+山莨菪碱5mg)；两组患者首次使用的辅助药相同，均于皮肤消毒时静注度氟合剂(度冷丁100mg+氟哌利多5mg)，用量以度冷丁1mg／kg为标准计算，术中患者出现明显牵拉反应辅助其它镇静镇痛药。术中维持患者呼吸、循环稳定，两组输液速度为10mlkg-1?h-1，必要时输血。 1.3　疗效评价 术中评定记录牵拉反应发生情况，牵拉反应按以下标准记录：①良好：牵拉内脏时无任何不适，不发生恶心、呕吐、鼓肠和牵拉痛。②较好：牵拉内脏时有部分或全部上述症状，但较轻微，不影响手术进行。良好和较好称为有效。③差：上述症状明显，影响手术进行，需追加辅助药。整个术程常规监测血压、呼吸、心电图及脉搏、血氧饱和度的变化情况。 1.4　统计方法 采用t检验和X2检验对所得数据进行统计学处理。 2　结果 2.1　牵拉反应 I组术中抗内脏牵拉反应总有效率为90％，其中良好18例，占60％；较好9例，占30％；差3例，占10％。Ⅱ组术中抗内脏牵拉反应总有效率为50％，其中良好6例，占20％；较好9例，占30％；差15例，占50％。I组与Ⅱ组比较有非常显著性差异(P0.05)；进腹腔、牵拉内脏和关腹腔时I组心率分别比I组高20％(P0.01)、13％(P0.05)和9％(P0.05)。术中I组需追加辅助药物的患者(10％)显著少于Ⅱ组(50％)。 3　讨论 胆囊、胆道部位迷走神经分布密集，探查或牵拉胆囊、胆道时，有可能引起“胆－心反射”或“迷走－迷走反射”。患者不仅表现内脏痛、心率减慢和血压下降；且可引起反射性冠状动脉痉挛、心肌缺血和心律失常，严重者可致心搏骤停。许多研究表明，硬膜外麻醉下实施腹部手术时经常发生牵拉反应。为了解决这一问题，麻醉者试用了许多方法，其中以镇静镇痛药的伍用最为常见，但不适当用药所引起的并发症时有发生。 麻醉前肌注阿托品，除了使气道粘膜及唾液分泌减少外，还能减轻迷走神经紧张，但在实践中效果甚微，因阿托品在上午8时前肌注，肌注后15～20min即达峰效，手术一般在上午9时开始，牵拉内脏时它的作用高峰已过，不能发挥其减轻迷走神经紧张作用。山莨菪碱静脉注射1～4min起效，其化学结构与阿托品相似，其抑制唾液分泌和中枢兴奋作用仅为阿托品的1／20～1／10。山莨菪碱可直接阻断M胆碱能受体，又可间接阻断a肾上腺素能受体，它既能对抗乙酰胆碱引起的平滑肌痉挛，又可对抗去甲肾上腺索引起的微血管痉挛，并可拮抗儿茶酚胺、5－羟色胺等活性物质对微小动脉的痉挛作用，因而能改善微循环。动物实验证明：山莨菪碱可提高细胞对缺血、缺氧的耐受性，从而保护、稳定细胞膜。它能减少血小板的凝集性，降低血液粘度，从而改善流态，增加流速，扩大流量，故它是细胞保护剂，微循环疏通剂。此外，它还有镇痛作用，对内脏平滑肌痉挛引起的心绞痛有缓解效果，因而能增强或协同镇痛药作用。因此，山莨菪碱能对抗胆道手术内脏牵拉反应。副作用是用药后心率增快，老年人要减量、减慢滴速，但其消除半衰期约40min，故安全性高。 总之，硬膜外麻醉辅用山莨菪碱对胆道手术内脏牵拉反应有防