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困难气道 利川市东方和谐医院麻醉科 困难气道的定义 具有五（六）年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到了困难的一种临床情况。 困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation，DMV） （1）困难面罩通气定义：有经验的麻醉医生在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。 （2）面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。喉罩的应用可改善大部分困难面罩通气问题。 困难气管插管（Difficult Intubation，DI） （1）困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力后仍不能看到声带的任何部分。 （2）困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上的努力。 （3） 插管失败:在多次插管努力后未能插入气管导管(喉镜显露分级Ⅲ～ Ⅳ级,发生率为0105～0135 %) 。 传统的困难气道定义是对常规直接喉镜显露下气管插管而言,近年来,随着各种新型气道工具进入临床,处理困难气道的情况得到改善,但困难气管插管仍然是日常遇到的问题,而且是否存在困难通气更是决定临床处理方法和后果的关键,因此根据有无困难通气将困难气道又分为非急症气道和急症气道。 根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。 （1）非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况。病人能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法。 （2）紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。病人极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数病人“既不能插管出也不能通气”，可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。 根据麻醉前的气道评估将困难气道分为已预料的困难气道和未预料的困难气道。 （1）已预料的困难气道：包括明确的困难气道和可疑的困难气道，前者包括明确困难气道史、严重烧伤疤痕、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，后者为仅评估存在困难危险因素者。两者的判断根据病人实际情况及操作者自身的技术水平而定，具有一定的主观性。对已预料的困难气道病人，最重要的是维持病人的自主呼吸，预防发生紧急气道。 （2）未预料的困难气道：评估未发现困难气道危险因素的病人，其中极少数全麻诱导后有发生困难气道的可能，需常备应对措施。 大约90％以上的困难气道病人可以通过术前评估发现。对于已知的困难气道病人，有准备有步骤地处理将显著增加病人的安全性。因此，所有病人都必须在麻醉前对是否存在困难气道做出评估。 1、了解病史：详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工作，必要时还应查阅相关的麻醉记录，了解困难气道处理的经历。 2、DVM危险因素：年龄大于55岁、打鼾病史、蓄络腮胡、无牙、肥胖（BMI26kg/m2）是DVM的五项独立危险因素。另外Mallampati分级Ⅲ或Ⅳ级、下颌前伸能力受限、甲颏距离过短（6cm）等也是DMV的独立危险因素。当具备两项以上危险因素时，提示DMV的可能性较大。 体检评估气道的方法：推荐以下六种最常用的方法，多个指标的综合分析价值更大。 （1）咽部结构分级：即改良的Mallampati分级或称“马氏分级”，咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难，III～IV级提示困难气道。 咽部结构分级 Ⅰ级? 可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓 Ⅱ级? 可见软腭、咽腔、悬雍垂 Ⅲ级? 仅见软腭、悬雍垂基底部 Ⅳ级? 看不见软腭 咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难, Ⅲ级,特别是Ⅳ级属困难气道。该分级是一项综合指标,其结果受到病人的张口度、舌的大小和活动度以及上腭等其他口内结构和颅颈关节运动的影响。 （2）张口度：即最大张口时上下门齿间距离，张口开小于3cm或查检者两橫指时无法置入喉镜，导致困难喉镜显露。 （3）甲颏距离：是头在伸展位时甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。甲颏间距小于6cm或小于检查者三横指的宽度，提示气管插管可能困难。  （4）下颞颌关节活动度：如果病人不能使上下门齿对齐，插管可能会困难。亦有研究者提出以“咬上唇试验”作为颞颌关节移动度的改良评估方法。 （5）头颈运动幅度：下巴不能接触胸骨或不能伸颈提示气管插管困难。 （6）喉镜显露分级：Cormack 和Lehane把喉镜显露声门的难易程度分为四级。该喉镜显露分级为直接喉镜显露下的声门分级，III～IV级提示插管困难。 Ⅰ级? 可见大部分声门 Ⅱ级? 只见声门的后缘 Ⅲ级? 只见会厌 Ⅳ级? 会厌也看不见 喉镜显露分级 其它提示困难气道的因素还包括：上门齿过长、上颚高度拱起变窄、下颚空间顺应性降低、小下颌或下颌巨大、颈短粗、病态肥胖、孕妇、烧伤、会厌炎、类风湿性关节炎、肢端肥大症以