急性小肠大出血10例临床研究.doc

急性小肠大出血10例临床研究[关键词] 小肠出血；诊断；治疗 [中图分类号] R574 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）05（b）-047-02 小肠出血在临床上较少见，其临床表现缺乏特异性，诊断较困难。虽近年内镜和影像学检查技术水平不断提高，但小肠出血仍难以及时确诊，甚至误诊。我们回顾性分析我科首诊的10例急性小肠大出血患者的临床资料，以提高对本病的认识。 1资料与方法 2000年1月～2005年1月，我科首诊并经外科手术确诊的小肠大出血患者10例，男性6例，女性4例，年龄18～74岁。 7例患者首发症状均为解大量柏油样便及暗红色血便，1例伴有呕血，均有休克表现，发病时间3～12 h，3例有上腹痛史，2例既往有黑便史。7例有不同程度的贫血(4例为缺铁性贫血，与本次出血量不成正比)，血红蛋白60～98 g/L，平均68 g/L。 术前、术中每人输血量1 000～5 000 ml。常规行胃镜或加肠镜检查后行选择性肠系膜血管造影术(DSA)，其中行胃镜检查10人次，行肠镜检查9人次(术中肠镜6人次)，行DSA检查9人次，10例患者均转外科行剖腹探查手术，病灶处行小肠肠段切除术，标本经病理证实，术后恢复好。随访6个月～3年，均未再有黑便。 2结果 10例患者的出血病因见表1。 3讨论 急性小肠出血的发生约占消化道出血的1％～4％[1]，其临床缺乏特异性，首发症状绝大多数为黑粪，伴或不伴休克。往往无腹部阳性体征，即使小肠肿瘤，如瘤体不大，也难以触及。本组患者的临床表现：8例存在消化道大出血，2例患者既往有不明原因的黑便史。因此，详细询问既往病史很重要。 引起小肠出血的病因很多，主要有小肠肿瘤、小肠血管畸形和小肠炎性病变3大类。本组10例患者中小肠肿瘤4例，血管病变3例，炎症性肠病2例，憩室1例。小肠肿瘤是急性小肠出血的主要原因。 急性小肠大出血病情来势凶、变化快，及时诊治关系到患者的预后甚至生命。首先应给予积极地补液、输血等抗休克治疗，抓住患者生命体征相对平稳的时机予以胃肠镜检查，以排除食管，胃、十二指肠球部和结肠出血。胃镜检查前应予以置胃管行冰盐水或冰盐水加去甲肾上腺素反复洗吸，避免残食或积血影响视野。胃镜检查应达十二指肠降段，可发现不少意想不到的病变。如例4胃镜检查至十二指肠降段见有血涌出，后经十二指肠镜明确病灶在十二指肠第2、3段交界处。本组3例患者行术前大肠镜检查，因肠道准备不充分且肠腔大量积血明显影响检查视野，检查效果不满意。还可应用核素显像检查出血部位。用99mTc标记红细胞核素扫描对少量出血较为适用。在出血速度为0.05～0.10 ml/min时，标记的红细胞可在出血部位溢出形成浓染区，由此可判断出血部位。由于99mTc标记红细胞在血管内有较长半减期，故适于间歇出血患者。标记后12 h以上出血部位均可通过反复扫描确定，对诊断出血速度慢的病变优于DSA，但定位不精确。其特点是检出率高、定位率低，可能与病例少有关，另外还可能是病变处出血逸入肠腔后，标记的红细胞随肠蠕动游散或肠管位置移动所致。因此，采用该法应行动态观察，以提高定位诊断率。小肠气钡双重造影操作简单、安全、无创伤，对诊断小肠疾病如小肠肿瘤、Meckel憩室、克罗恩病尤为适合。冉志华等采用18％稀钡连续灌肠，控制速度，多方位摄片，使其阳性检出率高达70％。阳性检出率的高低与造影的技术水平、钡剂的质量以及X线设备的分辨力亦有关。小肠镜检查为诊断小肠出血的又一有效手段。目前有牵拉式小肠镜和推进式小肠镜，两种均有局限性，目前未能普及。胶囊内镜的应用为小肠疾病的诊断提供了一个新的检查手段[2，3]，其为目前唯一的无创伤性可视性的小肠全程检查手段[4]。诊断阳性率为75%～100% 。选择性肠系膜血管造影(DSA)检查对小肠出血的诊断有定位及定性价值，对血管病变与肿瘤的阳性率分别达84％和100％ ，尤其适用于急性较大量出血的患者，出血量大于0.5 ml/min时，即可显示造影剂自肠腔溢出。DSA为一种有创性检查，目前为一项成熟的检查，操作简单、快捷，对患者条件要求相对较低，在患者活动性出血时，可行紧急DSA，并进行选择性血管栓塞治疗止血。本组9例患者急诊行DSA，均提示有造影剂从不同组小肠的小肠腔溢出，并有相应的特征性影像学表现，对确定手术、术前准备及术中探察有很大的帮助，其对照手术和DSA提示的出血部位基本相符。多种特殊检查仍诊断困难又怀疑本病时，可行剖腹探查，术中可配合内镜。Wagner等[5]报道，9例剖腹探查后，其中，5例发现病变，2例经术中小肠镜检查找到病灶。剖腹探查加术中肠镜可提高诊断率，有报道达75％～100％。术中内镜检查可识别小肠出血的原因、部位及病变性质，