急性肺动脉栓塞17例围手术期护理体会.doc

急性肺动脉栓塞17例围手术期护理体会【摘要】目的 探讨急性肺动脉栓塞行肺动脉切开取栓术围术期的护理措施。方法 对1997年11月-2008年11月间收治外伤及手术后急性肺动脉栓塞患者，行全麻体外循环下行肺动脉切开取栓术17例术前、术后观察和护理进行总结。结果 除进行一般心脏直视手术常规护理，围术期呼吸机辅助呼吸，呼吸道管理及特殊药物的管理亦有特殊要求。结论 围术期的严密观察和护理是预防并发症降低死亡率的有效措施。 【关键词】急性 肺动脉栓塞 血栓摘除 护理 中图分类号：R473文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）2-181-02 急性肺栓塞是各种内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起急性肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其中因血栓引起的急性肺栓塞称为肺血栓栓塞征是急性肺栓塞的主要类型，通常所称急性肺栓塞即指肺血栓栓塞征。急性肺动脉栓塞易发生于外伤及大手术后，发生率较高，病情凶险。体外循环下行肺动脉切开取栓是治疗该病挽救生命的有效办法。1997年11月-2008年11月收治外伤及手术后急性肺动脉栓塞患者中行手术治疗17例。现将其围术期护理终结报告如下。 1 临床资料 本组男13例，女4例；年龄20-56岁，平均31.4岁。分别为胸部外伤多发肋骨骨折1例、腹部外伤后3例、下肢外伤合并股骨骨折6例、胸腹及肢体复合伤4例、腹部手术后3例；临床表现为呼吸困难8例、呼吸困难伴胸痛5例、晕厥2例、咯血1例，右下肢肿痛1例。查体:呼吸25次/min16例，心率100次/min17例，肺动脉瓣第二音亢进14例，紫绀9例，颈静脉怒张3例。动脉血气检查17例氧分压下降，其中15例下降到60mmHg以下，显示Ⅰ型呼吸衰竭。17例患者早期的血浆D-二聚体水平均500ug/L 。心电图表现为心电轴右偏，顺钟向转位，右束支传导阻滞，心肌缺血13例。彩超检查17例肺动脉干和（或）左、右肺动脉发现血栓，5例下肢静脉发现血栓。行螺旋CT肺动脉造影检查：6例左肺动脉及肺叶动脉腔内充盈缺损，周围见高密度对比剂，或偏心形或半月形充盈缺损；11例肺动脉干并左、右肺动脉及肺叶动脉腔内充盈缺损，周围见高密度对比剂，或偏心形或半月形充盈缺损。本组病例确诊后均在全麻体外循环下行肺动脉切开取栓，手术顺利，术后呼吸机辅助呼吸11小时-9天；3例出现再灌注损伤，间质性肺水肿，持续高气道压低氧血症脱机困难，带机7天以上，其中1例经治疗无效死亡。 2 护理 2.1 术前护理 2.1.1加强交流与沟通 除告知患者和家属一般心脏直视术前、术后常规注意事项外，要特别强调术后留置气管插管、使用呼吸机的目的，及气管插管带管时间较长会有咽痛、口渴、无法讲话等不适，可利用手势、书写等其他方式交流。取得患者和家属的配合，减轻患者和家属焦虑。 2.1.2 根据原外伤或手术行相应常规护理，绝对卧床。给予高浓度持续吸氧，观察患者缺氧纠正程度，进行血氧饱和度的监测，保持呼吸道通畅，及时吸痰，以防痰液阻塞，如痰液黏稠可给予雾化吸入。24小时心电监测，每2小时记录血压1次，记录出入量。 2.1.3 对下肢静脉血栓形成的患者应高度警惕，如患者有突然加重的胸痛、呼吸困难、咯血、发绀、烦躁、大汗，应及时报告医生，并测量血压。 2.2 术后护理 2.2.1 体外循环心脏术后常规护理严密观察患者意识、心电、血压、肺动脉压、中心静脉压、血氧、末梢循环等指标，根据患者病情变化给予对症处理。评估患者疼痛程度，给与解释、安慰鼓励，必要时给与镇静止痛处理，减少因疼痛和其它不良刺激导致的循环指标波动。观察对气管插管、呼吸机的耐受情况，必要时给予镇静等处理减少患者痛苦。严格控制出入水量，每小时记录保持平衡。监测电解质变化，预防电解质紊乱发生。强心药物支持心功能治疗。 2.2.2 呼吸功能监测 残余肺动脉高压及肺再灌注损伤是肺动脉栓塞围手术期两大并发症。术后肺动脉压力下降幅度小于50％即为残余肺动脉高压。急性肺动脉栓塞术后残余肺动脉高压发生的原因多是大量栓塞引起的围手术期体液因素改变如儿茶酚胺升高、内皮素降低，以及肺动脉的反射性收缩；可应用前列腺素E等药物及吸氧治疗[1]，同时给予充分镇静止痛预防因躁动引起的肺动脉压升高。肺再灌注损伤严重影响肺动脉栓塞围术期手术效果，有实验发现急性肺动脉栓塞术后肺再灌注损伤发生率50.0％[2]。因此呼吸机治疗尤为重要，正确设定呼吸机参数，并根据病情随时调节。在使用呼吸机辅助通气期间，为了预防肺水肿的发生，我们通常给予8～10 cmH2O的PEEP以减少肺泡渗出；在维持动脉血氧分压正常下使用尽可能低的氧浓度以减少氧自由基的产生，吸入氧浓度控制在45％以下可有效控制肺间质水肿。密切观察有无缺氧症状，保持呼吸机管道通畅，同