早期CBP治疗重症产科DIC及MODS.doc

早期CBP治疗重症产科DIC及MODS【摘要】 目的 探讨早期进行连续性血液净化（CBP）在产科急性弥漫性血管内凝血（DIC）和多器官功能障碍综合征（MODS）治疗中的作用和对抢救成功率的影响。方法 将CBP技术应用在重症产科急性弥漫性血管内凝血（DIC）和多器官功能障碍综合征（MODS）的治疗，并重点突出早期（有DIC和MODS先兆时）介入使用，回顾以往抢救病例并作分析讨论。结果 治疗后患者病情明显改善。结论 早期进行连续性血液净化治疗可提高重症产科的抢救成功率。? 【关键词】 连续性血液净化； 重症产科； 急性弥漫性血管内凝血； 多器官功能障碍综合征? doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.05.082 ?? 产科危重症并多器官功能衰竭是孕产妇死亡的重要原因，产后出血、妊娠期高血压疾病、羊水栓塞、胎盘早剥、妊娠并重症肝炎是产科多器官功能衰竭的常见诱因，血液系统是最易受累系统之一，主要表现为不同程度的凝血功能障碍和DIC。凝血功能障碍又是产科多脏器功能衰竭（MOF）的重要启动因素。2009年1月~2011年2月笔者所在医院ICU共9例重症产科患者，进入ICU前均已终止妊娠，并被诊断产后发生DIC及MODS，早期进行连续性血液净化（CBP）治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。? 1 资料与方法? 1.1 一般资料 选择2009年1月~2011年2月入住本院ICU的9例重症产科患者，年龄28~36岁，均由乡镇、地方卫生院转送，进入ICU前均已终止妊娠，并被诊断产后发生DIC及MODS。 1.2 方法 对产后或终止妊娠后有DIC及MODS倾向的重症产科患者立即进行血液净化治疗。具体方法：采用德国贝朗公司Diapact CRRT治疗机，均为血泵驱动，采用前稀释法，管道及血滤器用10%肝素盐水预充，首次肝素剂量3~4 mg，后以4~5 mg/h（成人）维持，并根据APTT调整肝素的维持量，纤溶亢进期的患者采取无肝素或体外抗凝透析。置换液A液：生理盐水3000 ml，注射用水750 ml，5%葡萄糖250 ml，10%氯化钾12 ml，5%氯化钙20 ml，10%硫酸镁8 ml；B液：5%碳酸氢钠250 ml。血泵的血流速度150~200 ml/min，超滤量50~300 ml/h，前稀释速率2~4 L/h，温度为37 ℃，治疗时间为连续48～72 h或以上。治疗中进行生命体征监护，密切观察病情变化。每4~6小时监测尿素氮、电解质、血气、血小板（PLT）及血浆纤维蛋白原（Fib）浓度，每日监测肝肾功能等相关实验室指标，根据病情补充新鲜血浆、浓缩红细胞、血小板、冷沉淀等。当炎症反应改善，对机械通气的需求及对肠外营养支持的需求降低，肾功能已恢复或部分恢复清除溶质，机体能自我调节容量平衡，止凝血功能正常稳定，无DIC表现就可以停止CBP治疗。? 2 结果? 9例重症产妇治疗及转归情况见表2。其中7例需机械通气，入院后经完善检查和静脉穿刺等操作，均在2 h内开始进行CBP中的连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，平均每例治疗时间54.4 h。治疗期间由于CVVH治疗的器官替代作用，肝酶、血总胆红素、肌酐、尿素氮等均较快有不同程度的下降，但血浆凝血酶原时间（PT）受失血、输血制品、CVVH治疗抗凝应用等因素影响，变化较明显。心率、血压受失血、休克、中心静脉压（CVP）等的影响，波动也较大。CVVH治疗均在血浆纤维蛋白原、血小板相对稳定无需继续输注、尿量恢复、中心静脉压（CVP）降至8~12 cm H?2O、生命体征和内环境相对稳定后停止。6例均能在3~5 d内相对较快地好转，并转出ICU。1例因肾功能恢复不理想，转肾内科继续透析，约8 d后好转。3例由于转送太迟，已出现MOF，以致治疗效果大打折扣，患者也难以挽救。治疗期间除会吸附破坏一部分血小板外，无并发症发生。患者发病距开始进行连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗的时间长短，对预后有较大影响，间隔时间越短，疗效越好。总体治疗相对以往传统治疗取得了较好的效果，转归情况见表2。 通过这9例病例的治疗发现，CBP疗法的加入，可以明显改善重症产科患者的内环境，保护和促进器官功能恢复，降低发展成MOF的风险，缩短危重期病程，减少血制品的输注。早期CBP治疗重症产科DIC和MODS的优点是显而易见的。? 3 讨论? 近年，随着国家医疗卫生事业的进步和妇幼保健的加强，重症产科患者已明显减少，但是对每一例病例的治疗仍然有着较大的难度。回顾以往，类似的重症产科患者仅仅是通过不断的大量补充血制品和对症治疗，疗效不理想而且很容易进展为MOF，死亡率相当高。DIC的早期肝素治疗也由于病情进展快，时机难以把握，