早期胃癌内镜诊断及治疗进展.doc

早期胃癌内镜诊断及治疗进展文章编号：1009-5519（2007）10-1473-02 中图分类号：R73 文献标识码：A 1 早期胃癌的定义及分型 早期胃癌（early gastric cancer，EGC）这一概念最早由日本内镜学会1962年提出[1]，定义为癌肿位于黏膜和黏膜下未达肌层，无论有无淋巴结转移。EGC又分为黏膜癌（M-Carcinoma，MC）及黏膜下癌（SM-Carcinoma，SMC）。早期胃癌的概念是就癌肿的浸润深度而言，在内镜就大小而言，与EGC相关的有小胃癌、微小胃癌、超微小癌三个概念。小胃癌指的是直径为6-10 mm的EGC，小胃癌指直径在5 mm以下的癌灶，超微小癌，又叫“一点癌”系胃癌黏膜标本为恶性，但是手术切除的标本却找不到癌灶[1]。 1962年日本内镜协会按胃癌侵犯深度不同，将早期胃癌分为三型：Ⅰ型（隆起型）；Ⅱ型（平坦型），又分为Ⅱa（微隆起）、Ⅱb(表面平坦)、Ⅱc(浅凹陷)；Ⅲ型（凹陷型），这一分类方法2002年在巴黎会议上被西方学者接受[2]，现在成为早期胃癌的主要分类方法。 2 早期胃癌的临床病理特征 淋巴结转移[3]：EGC约有7%～29%的病例可发生区域性淋巴结转移，EGC淋巴结转移率较低，易被临床医生所忽视。但是EGC有无淋巴结转移为影响预后的最主要因素之一。因而强调认识EGC淋巴结转移规律及术中彻底廓清受累淋巴结的重要性。 EGC还具有浅表性扩散和多灶性生长的特点，浅表性扩散的EGC具有沿黏膜和黏膜下层向胃壁四周呈扩延性生长的倾向[4]。 3 早期胃癌的内镜诊断 胃癌的预后与诊断的早晚有密切关系，早期诊断是提高疗效的关键。日本的EGC的诊断率最高，达50%，我国报道仅为10%左右[5]。 3.1 普通电子胃镜：普通电子胃镜可以直接观察胃内形态变化，并可以取病变组织活检，多块组织活检可以提高诊断率。对黏膜粗糙、色泽改变、表面有白苔样分泌物附着和黏膜受到轻微碰撞易出血处；对所有溃疡、片状浅表组织糜烂、息肉、结节和半球状或结节状隆起部位进行病理检查。也可以采取剥离活组织检查和内镜直视下细胞学检查：剥离活检是通过胃黏膜下注射生理盐水，造成黏膜层和黏膜下组织分离，使原来平坦或凹陷的病变形成人工隆起，用高频电凝电切采样。内镜直视下细胞学检查主要包括：组织印片法（活检小片组织在玻片上将黏膜面或病灶面朝上，反复按压固定）和细胞刷检（选取糜烂溃疡处用细胞刷轻轻擦拭，是细胞刷端粘上细胞，然后同胃镜一起拔出，涂片）。 3.2 色素内镜：色素内镜是内镜下直接散布色素液（或经口给予）的一种检查方法，操作简单，不需要特殊设备。根据不同的作用机制将这种方法分成几类： 3.2.1 对比法：利用色素积聚在胃黏膜的沟凹内，使胃黏膜凹凸更加鲜明，有利于更细致地观察病灶的形态，常用靛胭脂。可以发现5 mm以下的微小病变，EGC的主要表现是：（1）病灶表面的凹凸变化，出现异常颗粒结节。（2）黏膜色调和血管变化：发红、易出血和黏膜下血管紊乱消失。（3）病灶处隆起或凹陷。（4）病变处胃壁的硬化、变形。 3.2.2 反应法：利用上皮细胞分泌糖原或酸性液体与染色剂发生反应而变色的原理。刚果红在酸性区变为蓝黑色，可以判断泌酸区域。利用酚红可以碱性环境中由黄变红，幽门螺杆菌（Hp）可以产氨使酚红变色来判断Hp的存在。 3.2.3 荧光色素法：静脉注射某种荧光色素，来观察胃黏膜荧光，判断胃黏膜血流情况。 但国内目前色素内镜的应用并不广泛，有人用美兰直接镜下喷洒诊断早期胃癌，比口服更易被接受，简单易行，临床实用性强。 3.3 超声内镜：超声内镜[6]出现在上世纪70年代末80年代初，超声探头离病变部位较近， 无腹壁衰减和胃内气体的影响，可采用较高频率的超声波获得较好的图象。 超声内镜胃壁可以分5层[7]：第一层高回声带；第二层低回声带（相当于黏膜层和界面波）；第三层高回声带相当于黏膜下层；第四层低回声带相当于固有肌层；第五层高回声带是浆膜层和浆膜外组织。超声内镜检查黏膜EGC时，发现第一、二层结构紊乱而第三层结构保持完整。黏膜下层癌时第三层结构中断。Yanni比较了超声内镜和普通内镜判断EGC总的正确率，发现结果近似。但二者分别存在高估和低估，因此建议将两者联合应用克服对胃癌浸润深度的高估和低估。超声内镜还可以周围淋巴结肿大的情况，超声引导的细针穿刺可以了解肿瘤淋巴结的转移情况。 3.4 放大内镜：对于一些细微病变，常规电子内镜难以察觉，容易漏诊。放大内镜[8]作为一种诊断用内镜，其放大倍数介于肉眼和显微镜之间，可以发现黏膜的微小病变，提高诊断率。条纹状、网格状的小凹以及肿瘤血管的出现和集合静脉、真毛细血管网的消失为放大内镜下E