曲菌性心内膜炎伴右心巨大附壁血栓1例研究.docVIP

曲菌性心内膜炎伴右心巨大附壁血栓1例研究【摘要】目的 探讨恶性肿瘤患者曲菌性心内膜炎的特点,以提高对此病的认识。方法 分析我院确诊的1例恶性肿瘤患者术后曲菌性心内膜炎病例资料。结果 患者死亡。结论 曲菌性心内膜炎是深部真菌感染之一,发生于恶性肿瘤术后更为少见,早期诊断及联合内外科治疗有助于改善预后。 中图分类号: R542.4文献标识码: B文章编号:1005―0515(2010)07―138―02 曲菌性心内膜炎的临床表现与细菌性心内膜炎相似,缺乏特征性的临床表现,极易误诊。我院2008年1月8日收入腹膜后高分化脂肪肉瘤患者,行肿物切除术后第6日死亡。现将病例分析如下: 1 一般资料 患者,女性,49岁。因腹胀4日入院,无发热、心悸、气短;无胸痛、咳嗽、咳痰。既往分别于2001年、2004年两次行腹膜后脂肪肉瘤切除术。无肝炎、糖尿病、心脏病史。体格检查无异常。入院检查:CT示腹腔左侧肿物,盆腔、腹腔包裹性积液。其余各项理化指标均正常。 2 处理 开腹行腹膜后肿物切除术,手术时间2小时,过程顺利。术后联合应用抗菌素预防感染。输血浆400ml,红细胞3单位[B型(Rh+)]。全胃肠外营养静脉滴入共2日后改流食,余对症支持治疗。 3 结果 术后1-3日,生命体征平稳,病情稳定。术后第4日,患者半流质饮食,拔出导尿管后排尿正常,离床活动,当日22:30突发寒战,T37.9℃,P114次/分,BP150/120mmHg,SPO293%,ECG示窦性心动过速,V2-5T波倒置。对症处理后症状缓解。术后第5日,心肌酶谱异常(谷草转氨酶100IU/L↑),当日下午患者出现心慌、气短、呼吸困难并逐渐加重,BP100/60mmHg,P148-160次/分,无明显发热,血细胞分析WBC5.5×109/L,L0.6×109/L,N4.7×109/L。出现少尿,肉眼血尿。术后第6日,体温升高38.0-39.0℃,BP55-60/40-50mmHg,P152-162次/分,无尿,利尿剂无效。血细胞分析:WBC38.4×109/L,L8.4×109/L,N29.1×109/L。四肢皮肤出现点状青紫,凝血功能异常(Pt20.3s,Fg9.79g/L)。血肌酐、尿素氮急剧升高,急性肾功能衰竭,肱动脉、?动脉血压测不到,抢救2小时无效死亡。尸检报告:右心经三尖瓣朝向右心室上附一灰黄色肿物与右心腔形状相符,与三尖瓣膜及腱索相粘连较易分离,肿物大小11×3×0.5-1cm。镜下右心内膜面附有大量曲菌样物与血细胞混合而成的赘生物,无机化像。右心室肌壁间血管内单核细胞间见曲菌团。肺内数处血管间曲菌团样血栓。腹腔各脏器表面渗出物可见曲菌丝。 4 讨论 真菌性心内膜炎主要发生于免疫功能低下人群,静脉药瘾着及接受瓣膜置换术患者中[1].随着临床侵袭性操作及广谱抗生素应用的增多,其发病有增多趋势。同时,恶性肿瘤的异常血液状态也与血栓的形成存在一定的关系[1-2]。目前,真菌性心内膜炎病例时有报道,但常规腹腔手术后发生的真菌性心内膜炎伴巨大附壁血栓并引发真菌性败血症,短期内死亡未见报告。 本例从出现临床症状至死亡仅不足3天时间,结合尸检结果分析原因为曲菌性心内膜炎,感染性血栓形成后由于曲菌性心内膜炎赘生物体积大,质脆,易脱落,患者下床活动后有部分血栓脱落入肺循环致多发肺血管栓塞。入体循环致曲菌血症全身播散。 汲取经验教训:(1)真菌性心内膜炎临床表现各项实验室检查均不具有特异性,临床上如果怀疑心内膜炎,而连续血培养阴性应考虑到真菌性心内膜炎可能。如怀疑本病应行超声心动图检查尤其是经食道超声心动图,对赘生物检出率高,常能提供有价值的诊断信息。同时注意心脏听诊音前后变化对比。(2)真菌性心内膜炎动脉血栓较为常见。栓塞多发生在大动脉,如脑、肠系膜、肾、脾、冠状动脉、眼、四肢,临床上有些患者是以栓塞为首发症状。(3)提高临床真菌感染的警惕性,对不明原因发热或广谱抗生素治疗起初有效,但3-7天后再出现发热,应注意真菌感染可能。(4)临床上对于此病的认识还不够充分。(5)本病无特效药物,病死率极高,一旦确诊后应积极抗真菌治疗配合手术干预,术后抗真菌药物延续治疗。其预后大有改观。 参考文献 [1] 徐小红,杨磊,魏金芝.恶性肿瘤血栓形成的诊断和治疗[J].现代肿瘤医学,2008,16(8):1409-1410. [2] 陈文慧,张予辉,王辰.恶性肿瘤与血液系统[J].国际呼吸杂志,2007,27(8):588-590. 1