气管切开术308例临床体会.doc

气管切开术308例临床体会[关键词] 气管切开术；并发症；颅脑损伤 [中图分类号]R655 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）01（c）-165-01 气管切开术对抢救危重患者是有效的，在临床上也是常用的。笔者对我院2000年1月~2006年12月共308例气管切开术患者进行回顾分析，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 研究对象 2000年1月~2006年12月因病情需要行气管切开术患者308例，其中，男216例，女92例，年龄18~75岁，平均45.86岁。18~20岁18例，21岁~60岁189例，61岁及以上101例。颅脑损伤188例，脑血管意外96例，药物与有机磷中毒18例，喉外伤3例，喉肿物3例。直接行常规气管切开术216例，气管插管加常规气管切开术92例。 1.2 手术方法 在局麻或无麻醉状态下，于颈前正中自环状软骨下缘至胸骨上凹上1 cm，纵行切开皮肤皮下，钝性分离颈前肌肉，细心轻柔地向上分离甲状腺峡部，暴露气管前筋膜，可不予分离。在第2~4气管环中切开2个气管环，置入金属或硅胶气管套管。管周放置无菌油纱条1~2枚，切口上下各缝合1针，无菌敷料包扎固定。 2 结果 本组308例患者中，原发病治愈、顺利拔管、痊愈出院96例；原发病好转、顺利拔管84例；原发病无变化、无法拔管84例；原发病加重、放弃治疗直至死亡85例。出现气管切开术后并发症7例，其中，出血3例，皮下气肿4例，发生率为2.27%。 3 讨论 气管切开术是抢救危重患者常用的外科手术。早期其仅用于感染性疾患所致的上呼吸道梗阻，后来延伸到脑胸部外伤等患者，可以防止肺部感染，及时清除支气管分泌物。目前，气管切开术适用范围更加扩大。 3.1 气管切开术是抢救颅脑损伤和脑血管意外患者的有效措施 气管切开术可以保证呼吸道的通畅，防止误吸，改善血氧浓度，为脑细胞的恢复提供良好的条件。此类患者受伤后脑神经调节紊乱，机体处于应激状态，交感神经兴奋性增加，儿茶酚胺类物质分泌增多，氧自由基大量产生，出现颅内高压、脑干损伤、严重的并发症或休克等，血液动力学改变，呼吸道不通畅，继而出现神经源性肺水肿，导致肺部气体交换障碍，使机体的氧供需矛盾增大，其结果会加重脑水肿，增加颅内压。所以，应立即行气管切开术，清除呼吸道分泌物，给予高流量吸氧，提高血氧分压，有效维护脑灌注压，提高脑损伤患者的抢救成功率。 3.2 气管切开术中应尽量避免并发症的发生 气管切开术是急症手术，如操作慌乱盲目，粗暴不当，可产生各种并发症。文献报道，并发症发生率为6%~66%[1]，常见的有出血、皮下气肿、闭合性气胸、脱管和管堵、喉狭窄、气管食管瘘等。从而使患者延长治疗时间，增加再次手术的痛苦，以致不能拔管，长期或终生戴管。本组病例仅发生7例，为2.27%，明显低于文献报道。出血3例，2例因损伤甲状腺组织而再次手术处理；1例因切口止血不彻底而采用压迫止血。皮下气肿4例， 均因切口缝合过紧所致，拆除缝线后，气肿自然消失。气管切开术的并发症，大多是由于手术中盲目、粗暴、不按常规操作所致。只要体位正确，切口适中，钝性分离气管前组织以充分显露第2~第4气管环为宜；严密止血，保护好甲状腺峡部；尽量减少分离或不分离气管前筋膜；正确选择气管环切开；选择大小合适的套管；切口缝合不要太紧；正确识别气管和食管的关系，防止气管食管瘘形成；有条件的尽可能在气管插管下手术；同时注意掌握手术技巧，精确了解气管周围解剖的特殊性；术后护理周到，就完全可以避免并发症的发生。 3.3 对于颅脑损伤和脑血管意外的患者应尽早行气管切开术 由于颅脑损伤和脑血管意外产生复杂的病理生理改变，加重病情变化，同时，由于昏迷和颅压增高造成呕吐和误吸，会部分或大部分梗阻呼吸道，加重脑组织低氧，影响脑细胞的恢复，最后，大多数患者都在紧急情况下行气管切开术，但最终效果并不理想。本组病例中，原发病痊愈合好转而顺利拔管的180例中有165例均在伤或病后2~12 h内行气管切开术，使患者尽快地、长时间地使血氧分压在95 mmHg以上。笔者认为，颅脑损伤和脑血管意外的患者，最终都会出现呼吸困难甚至使用呼吸机，故行气管切开术应争取一个“早”字，最好在12 h内施术。尽早保持呼吸道通畅，充足供氧，给抢救原发病提供良好的条件。 3.4 气管切开术的术后护理 气管切开术后的气管管理也会直接影响到患者的预后。本组的护理均采用：①术后24 h内严密观察切口的渗血情况，3 d内观察有无皮下气肿和血肿。②吸痰管保持干净，根据痰液多少，定时吸痰。③内套管每隔12 h取出消毒1次。④气管套管内定时滴入庆大霉素加糜蛋白酶稀释液。⑤每日2次雾化吸入。⑥定时翻身叩背