2016杂物电梯年自检报告范本-台州特种设备监督检验中心.DOC

受控文件号： 曳引式杂物电梯 年 度 自 检 报 告 报告编号 使用单位 自检日期 XXXXXXXXXXXXXXX公司 说 明 1、本报告适用于电力驱动曳引式杂物电梯的年度自行检查。 2、检验依据 TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 TSG T7006-2012 第1号修改单 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 杂物维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。 6、本报告应有相关人员签名、填写检验日期、加盖检验专用章或公章。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 注：对于按照JG135-2000及更早期标准生产得电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为6.8（2）的项目，间接机械连接得门扇中未被锁住门扇上得电气安全装置可以不检验；其他标有★的项目，可以不检验。 年 度 自 检 报 告 基 本 情 况 和 技 术 参 数 设备使用地点 使用单位设备编号 安全管理人员 联系电话 型 号 产品出厂编号 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门 层 站 门 使用单位 组织机构代码 控制方式 （□按钮 □ ） 控制 轿厢尺寸 长 (mm)宽 (mm)高 (mm) 是否可进入机房 □是 □否 是否运送规则物品 □是 □否 是否可进入井道 □是 □否 是否允许公众进入 □是 □否 是否可进入底坑 □是 □否 是否为窗台式 □是 □否 自 检 结 论 该电梯按照TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定和电梯使用维护说明书的要求，自检合格。 备 注 检验（签章）： 审核（签章）： 自检单位（盖章） 年 月 日 技术资料审查 项目 资 料 内 容 见 证 材 料 审 查 结 果 1.4 使 用 资 料 (1)使用登记资料，内容与实物相符 使用注册登记表 (2)安全技术档案，至少包括1、2、3所述文件资料2的(3)项和3的(4)项除外），定期检验报告、日常检查使用状况记录、日常维护保养记录、运行故障和事故记录等1、2、3所述文件资料 定期检验报告 日常检查使用状况记录 日常维护保养记录 运行故障和事故记录 (3)以岗位责任制为核心的杂物电梯运行管理规章制度，包括事故应急措施和救援预案、电梯钥匙使用制度等运行管理规章制度 (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同 (5)电梯安全管理人员的特种设备作业人员证 自 查 结 论 经审查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。 使用单位安全管理人员（签字）： 使用单位（盖章） 自 检 项 目 与 结 果 序 号 自 检 项 目、内 容 与 要 求 自 检 结 果 1 2 机 房 及 相 关 设 备 2.1 通道及 检修门、检修活板门 (1)通往机房或者驱动主机及其附件的检修门和检修活板门的通道应当安全、无阻碍，并且设有固定照明装置。 (2)对于人员可进入的机房，检修门和检修活板门应当设置用钥匙开启的锁，当门打开后，不用钥匙也能将其关闭和锁住；门锁住后，不用钥匙也能够从机房内部将门打开； (3)门外侧应当标明“机房重地，闲人免进”，或者有其他类似警示标志 2 2.2 断错相保护 每台电梯应当具有断相、错