用Glidescope视频喉镜辅助气管内插管教学.docVIP

用Glidescope视频喉镜辅助气管内插管教学气管内插管是麻醉学和急救医学的一项重要内容，也是临床麻醉学教学的重点和难点。该项技术主要是操作。由于气道的狭小视野，在带教过程中，学生往往不容易看见插管过程中的解剖结构，同时由于插管比较紧急，不可能让学生在人体上反复进行插管操作和训练，特别是在基层医院全麻插管的机会更少，很多医生在相当长的时间内仍没有掌握此项技术，这就为临床工作埋下了隐患。 认识气道的解剖结构是插管成功的关键。我们尝试利用Glidescope视频喉镜辅助气管内插管教学，将原先只能一个人观察到的解剖结构呈现在电视上，并边操作边讲解，将插管过程录像制作成多媒体课件，获得满意的效果，多数学生在短期内掌握了此项技术。其方法如下： 1 复习气道解剖挂图 2 观摩运用视频喉镜插管 2.1 讲解气道的解剖 2.2 演示讲解声门的显露及分级：GlideScope视频喉镜的操作方法基本上同Macintosh型直接喉镜。患者取仰卧位，麻醉诱导后使患者头部处于“嗅物位”，助手打开显示器开关，操作者用右手食指牵拉上切牙使寰枕关节伸展，右手中指向下推颏部使患者张口，左手持GlideScope视频喉镜取舌正中位将镜片插入口腔，使镜片沿正常的口腔和咽部弯曲在舌体的表面缓慢向下滑动进入咽部，此时在显示器上依次可见舌根、腭垂、会厌和部分声门，将镜片前端置于会厌谷轻轻上提喉镜即可在显示器上清楚显露声门（见图1），将带有插管芯、前端塑形为60度的气管导管从镜片右侧插入口腔，一旦气管导管前端进入镜片前端的视野，即可在显示器上清晰显示气管导管前端与声门的关系；将气管导管前端对准声门并稍进入声门下区，在助手拔除插管芯的同时，操作者在显示器直视下继续向下推送气管导管，直至气管导管的套囊完全进入声门内（见图2），如果退出插管芯后向下推送气管导管出现困难，可减轻上提喉镜的力量，使患者的头部回到中位状态，然后再向下推送气管导管。将气管导管插入至合适深度后，操作者右手固定气管导管，左手将喉镜片从口腔内退出。检查气管导管表面刻度标记与门齿的关系，以进一步确认气管导管的插入深度。然后将气管导管套囊适度充气，连接麻醉呼吸机进行控制呼吸。显示器演示喉部显露分级（即Cormack分级法：Ⅰ级：声门完全显露，可见前、后联合；Ⅱ级：声门部分显露，仅见后联合；Ⅲ级：不能显露声门，仅见会厌或会厌前端；Ⅳ级：声门和会厌均不能显露）。 3 讲解误插食管的原因及暴露声门的关键技术 3.1 解剖结构认识不清：暴露食管和声门比较讲解二者结构的不同点，声门裂、声带、小角状软骨等。食管刚好位于中线右侧靠后的位置，开口呈环形并有皱褶。周围无其他结构，而声门则位于中线，呈三角形，后端有杓状软骨的2个明显突起。两侧有白色声带，在声门下可看到黑色的气管腔。 3.2 喉镜循序推进，推进过深，显露食管：若依次看到舌根、腭垂、会厌和声门可有效避免该问题的发生。 3.3 喉镜前端一定要放于会厌谷，尤其是正中舌厌皱襞，会厌提起后仍未见声门，可以用右手下压喉结部位，以利于显露。若会厌过长，声门仍被遮挡，可以将带管芯的导管塑形为“L”形，利用其前端挑起会厌，将导管顺势插入声门。 3.4 若以上方法都未能显示，可以通过食管及周围结构参照，进行盲探插管。盲插时一般要保留自主呼吸，导管前端若不能正对声门，往往插入受阻，需要旋转导管调整左右位置，曲仰头部调整前后位置，对准的标志：气流声粗大，PTCO2曲线高宽。 4 练习操作手法 4.1 模型上练习操作手法，主要训练喉镜置入及暴露手法。 4.2 在人体上用GlideScope视频喉镜进行实习：学生按普通喉镜置入方法暴露声门，老师通过显示器观看予以确认，亲眼看见将导管插入声门。 4.3 人体上用普通喉镜进行实习，总结插管失败的教训。 4.4 考核通过：若每位学生试插10例（其中有2例术前估计有插管困难，包括有小口畸形，头后仰受限，Mallampati舌咽结构分级超过Ⅲ级者），均为一次性成功，结合所用的总时间，给予实习成绩。 5 总结 在视频图像的引导下，GlideScope视频喉镜使气管插管的操作更加容易，插管过程不再由于视差和盲区的存在，而粗暴用力，避免了牙齿脱落、舌根拉伤、出血和声带水肿等并发症。可视的插管过程使其整个操作过程较传统的直接喉镜法更加准确、直观和容易。有资料显示采用这种喉镜咽部显露分级均可达Ⅰ～Ⅱ级[1]，在困难气道中（除口腔有肿块，巨舌的患者气管插管，对于张口度过小外），其插入的成功率在99%以上[2]。它是目前易学、易用，除纤维喉镜、Trachlight以外较好的插管工具。近年来，由于它还有插管速度快、并发症少、适合多人同时学习，携带方便，消毒容易，耐