社区医生诊治高血压几点思索.docVIP

社区医生诊治高血压几点思索高血压是全球最常见的心血管病，是我国人口死亡的第一杀手。截止1997年底，我国高血压患者已达1.1亿人，并以每年360万患者的速度增加，目前仍有增加的趋势。2003年我国仅高血压直接医疗费用达300亿人民币。据此，卫生部高血压联盟组织国内专家，一方面参考借鉴了国外的最新研究成果和指导建议，如WHO/ISH与美国JNC-7；另一方面从我国心血管流行病学和循证医学提供的重要依据，制订了《中国高血压防治指南》，诣在指导内科及心血管病专业医生防治高血压病。社区高血压的防治势必成为社区医生责无旁贷的职责。 1 提高对高血压病的认识 在高血压的防治中，我国目前存在着所谓“三高”、“三低”现象，即高血压患病率高、致残率高、死亡率高；而知晓率低、服药率低和控制率低。因此，脑卒中和冠心病事件发生率居高不下，死亡率和致残率迅速增加，这是我们所面临的最大挑战。社区医生必须全面准确掌握我国高血压诊断标准：凡未服抗高血压药物，非同日测量2次或2次以上，SBP≥140mmHg和或DBP≥90mmHg即为高血压。一般认为，受检查者处于静息状态时测得血压为基础血压，要求是清晨、清醒而未活动时测得血压，高血压的诊断必须是基础血压。偶侧血压不能诊断为高血压，如情绪激动和剧烈活动后测血压偏高，易出现假阳性。人们的血压在24小时有高峰与低谷时间，应避免在高峰与低谷时间测血压，以致假阳性和假阴性。社区医生应考虑多种影响血压的因素，为高血压患者提供真实、有效、可靠的依据。 在高血压的定义与分类中，将其诊断标准定为SBP≥140mmHg和或DBP≥90mmHg,取消以靶器官损害为标准的高血压分期方法。根据血压水平分为理想、正常、正常高值和1、2、3级高血压，同时根据合并心血管病危险因素（血压水平1-3级；年龄：男性＞55岁、女性＞65岁；吸烟；高脂血症；糖尿病；提早发生心血管病的家族史等）和同时患有的其他疾病的情况，结合血压水平又将高血压患者分为低危、中危、高危、很高危4类。资料显示：低危组患者10年随访发生主要心血管疾病事件的危险性低于15%，中危组患者其危险性约15-20%，高危组患者其危险性约20-30%，很危组患者其危险性≥30%。同时，大规模临床试验表明：收缩压下降10-20mmHg或舒张压下降5-6mmHg，3-5年内脑卒中、心血管死亡及冠心病事件分别减少38%、20%、16%.因此，对于高血压患者应做到“三早”，即早发现、早诊断、早治疗。 最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险，要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检出的所有可逆性危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。包括老年人在内的降压目标至少应在140/90mmHg以下，而对与合并糖尿病的高危、很高危组病人，血压应降至130/80mmHg以下。 高血压的危害性，一方面与患者的血压水平有正相关性，另外患者预后还取决于其同时具有的其它心血管病的危险因素以及合并其它疾病的情况，而通过有效降压治疗和处理危险因素及合并症可以显著地减少并发症的发生和死亡。因此，在高血压的评价中，强调需明确患者有无靶器官损害并定量估计其程度，探询及检查患者的心血管危险因素。 2 高血压的合理用药 高血压确诊后，首先考虑患者是否需要用药？选择什么样的用药？若高血压病人在调整生活方式的基础上，如减轻体重、减少饮酒、减少盐摄入、增加体力活动、戒烟等，血压仍在140/90mmHg以上，就该开始药物治疗，在高危组病人药物治疗应尽快开始；而在中危和低危组病人中，可先进行分析、观察3-6个月和6-12个月再根据血压情况用药。 在一线药物选择方面，群体的治疗应推价廉的降压药物，首先提高治疗率，然后提高控制率，最终降低致残率和病死率。社区医生应选择利尿剂、β-阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张Ⅱ受体拮抗剂、α-阻滞剂。对于特殊人群高血压患者合并心衰宜选择ACEI，利尿剂；合并心梗宜选择ACEI，β-阻滞剂；合并心绞痛宜选择β-阻滞剂，钙拮抗剂；老年单纯收缩期高血压者宜选择利尿剂，长效二氢吡啶类。正确掌握降压药物的联合应用：如利尿剂和-阻滞剂；利尿剂和ACEI或血管紧张Ⅱ受体拮抗剂；利尿剂和钙拮抗剂；钙拮抗剂和ACEI；钙拮抗剂和β-阻滞剂；β-阻滞剂和α-阻滞剂。高血压治疗原则是平稳降压，联合用药，循序渐进，终生治疗。 3 加大高血压病的防治力度 高血压防治由过去的以疾病为主导、以患者为中心、以医疗为重点、以大医院为中心转变为当今以健康为主导、以人群为中心、以预防保健为重点、以社区为中心的防治模式，这种观念的转变和战略的转移，需要政府部门、学术团体及社会各界支持配合。社区医生应真正做到精神贯彻到社区、防治服务到社区。社区中老年