社区老年高血压患者诊治中问题研究.docVIP

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社区老年高血压患者诊治中问题研究

社区老年高血压患者诊治中问题研究[摘要] 社区老年高血压患者出现急症、并发症,如短暂性脑缺血发作、腔隙性脑梗死、心肌梗死等,往往早期症状不典型、容易造成误诊漏诊。社区医生必须强化对这些疾病的认识。对老年高血压的治疗要根据个体情况合理用药。 [关键词] 高血压;短暂性脑缺血发作;腔隙性脑梗死;心肌梗死 [中图分类号]R544[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)08(b)-144-01 笔者长期在社区卫生服务中心工作。本文就笔者工作体会,结合有关文献,对社区老年性高血压患者在治疗中要注意的问题进行分析讨论。 1 要注意老年高血压急症,并发症的非典型症状 社区老年高血压患者出现不适,往往首先选择到邻近的社区卫生服务中心就医,由于处于疾病早期,加上老年人反应性差,往往症状不典型,部分老年患者出于经济原因,拒绝相关检查,因而容易造成误诊漏诊。 1.1 短暂性脑缺血发作(TIA) 是指历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍,导致供血区局限性神经功能缺失症状。每次发作持续数分钟至1 h,不超过24 h即完全恢复。本病好发于中老年高血压病人,发病突然,多于5 min左右到达高峰,持续时间短、恢复快、不留后遗症。绝大多数TIA病人就诊时,症状已消失,故其诊断主要依靠病史。由于老人往往对病情叙述不清,容易与一般高血压、动脉硬化症、颈椎病、耳源性眩晕出现的头晕头痛症状混淆,造成误诊漏诊。 1.2 腔隙性梗死 是指发生在大脑半球深部白质及脑干的缺血性微梗死。多见于中老年人,常伴有高血压,起病突然,多为急性发病,部分为渐进性或亚急性发病,20%以下表现为TIA样起病。临床症状较轻,体征单一,预后好,无头痛、颅内压增高和意识障碍。社区卫生服务中心缺乏CT、MRI等相关设备,容易造成误诊漏诊。 1.3 心肌梗死 老年人急性心肌梗死,由于症状、心电图及酶学变化不典型,容易误诊漏诊[1,2]。 1.3.1 症状不典型老年人神经退行性变,尤其合并糖尿病时,对痛觉不敏感;冠状动脉病变广泛,导致临床症状复杂。 ①胸痛不明显或无胸痛,多见于高龄、糖尿病及部分小灶性心肌梗死患者;②以循环系统其它症状为首发症状,常见于突然出现不明原因心衰、昏阙、休克、心律失常;③消化道症状,下壁心肌梗死出现上腹痛,类似溃疡病、胆囊炎等;④其他症状。如头颈部、咽部、牙齿以及下颚疼痛。 1.3.2 心电图不典型老年患者冠状动脉病变广泛,侧支循环丰富,心电图常不典型。小的心肌梗死,特别是高侧壁或后壁心肌梗死,梗死部位异常,梗死合并左束支传导阻滞,阵发性室速及预激症候群易漏症。 ①典型心肌梗死演变图形延缓出现,故须定期观察心电图动态变化。②只有ST-T改变,见于心肌梗死超急性期,T波高耸宽大。③V1-3导联出现RV1>RV2>RVS或RV1-V3异常增高,可见于正后壁心肌梗死,应加做V7-9导联。小灶性心肌梗死出现QRS波振幅降低。正常人Ⅲ导联可出现深宽Q波或QS波,但如avl的P波为正向,R波较高而出现异常Q波,且有T波倒置,特别是I导联出现Q波及T波倒置,则avl的Q波为异常,应高度怀疑高侧壁心肌梗死。此外正常人V1-V2可呈QS波,而V3以后R波逐渐升高,此时在高一肋间(第三肋间)做V/2-V/4,若仍出现r波则为正常,若出现Q波则诊断高位前壁梗死[3]。 1.3.3 酶学变化小灶、非Q波及再发梗死等老年心肌梗死患者,心肌酶变化不明显,酶峰时间延迟,持续时间短。要密切结合临床,心电图做作动态观察。 不典型心肌梗死多见于老年人,并发症多,死亡率高,降低死亡率关键是早期诊断,早期治疗。因此要加大健康教育力度,防治高血压糖尿病,社区医生要强化不典型AMI诊断意识,对无诱因出现的胸痛、胸闷、难以解释的不适乏力,极度虚弱出汗,与饮食无关的消化道症状,特别是高血压糖尿病等高危因素患者,均应警惕AMI可能。 2 药物治疗问题 2.1 治疗原则 个体化原则;联合用药。可产生协同作用,减少药物剂量,抵消副作用;一般不宜急剧降压;尽量使用长效药物。避免一天内血压急剧波动;要兼顾患者经济承受能力,对低收入患者尽量使用廉价药。笔者所在社区卫生服务中心,前来就诊的患者只有1/3享受公费医疗或医保,其余患者是自费的,大多数无法负担昂贵的医药费。双氢克尿塞价廉,降压效果好,值得推广使用。 2.2 注意老年患者的用药问题 由于老年患者易患多种疾病,必须合用多种药物。药物的合用应根据药物协同作用或拮抗作用,同时考虑老年患者的耐受性而合理用药。要加强健康教育,教育老年人不要轻信媒体广告宣传,自行购药服用。老年人肝肾功能减退,对药物的代谢及排泄较慢,毒性反应危险性升高,故老

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