经皮穿刺气管切开术在重症监护病房中应用.docVIP

经皮穿刺气管切开术在重症监护病房中应用文章编号：1009-5519（2007）05-0699-02 中图分类号：R77 文献标识码：B 经皮气管切开术(PT)因其操作简便、快捷、安全的特点,目前在国内外得到广泛应用。我院重症监护病房(ICU)从2004年9 月～2006年6月对23例ICU患者进行经PT处理，临床效果满意，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料：本组患者23例，男15例，女8 例，年龄16～78岁。特重度颅脑损伤9例，支气管扩张合并肺部重度感染呼吸衰竭2 例，胸部创伤7例，高位脊髓损伤截瘫2 例，声门下气管肿瘤阻塞1例，胸腺瘤重症肌无力术后1例，全肺叶切除术后1例。其中18例已行经口气管插管、呼吸机辅助治疗。 采用英国Portex 公司生产的经皮穿剌气管切开套件，其中包括手术刀、穿刺套管针、“J ”型导丝、扩张导管、专用扩张钳、专用带套芯气管套管等。术前检查气囊是否漏气。 1.2 术前准备：患者辅用异丙酚50～100 mg静脉注射镇静，持续监测患者的血压、呼吸、心电图和经皮血氧饱和度。预先准备好呼吸机，操作前吸净口腔痰液后，将气管导管气囊放气后在喉镜明视下退出至气管导管气囊刚过声门的位置，保证呼吸道通畅。 1.3 手术方法：采用导丝扩张钳法(GWDF)[1]。患者取仰卧位，肩下垫高，使颈部过伸，选择第2～3或3～4气管软骨环间隙正中位为切开穿刺点[2]；常规消毒铺巾，以左手食指和中指固定气管，用1%利多卡因局部麻醉后，于穿刺点处横向切开1.5～2 cm 皮肤，用带2 ml生理盐水的注射器与套管针连接，在切口中点向足侧45度角倾斜穿刺，先遇阻力后有突破感即入气管内，可以见气泡溢出，固定套管针的外套管，拔出针芯，将“J”形导丝经套管针的外套管送入气管腔内，拔出外套管，用扩张管经导丝导引旋入气管腔内，扩张穿刺口，再用专用扩张钳沿导丝穿透气管前壁，横向撑开扩张钳,适度扩大气管前壁创口，拔出扩张钳，将组装好的带内套芯的气管套管顺导丝推入气管腔内，迅速拔出导丝和内套芯，吸出气管内的痰液和血液，将气囊注入适量气体，将呼吸机管道与气管套管连接，切口上垫开口纱，用固定带稳妥固定，继续机械通气，拔出气管插管导管。 2 结果 本组23例患者PT全部成功，时间5～15分钟，平均（7±2）分钟。2例术中组织损伤少量出血,缝扎止血后,顺利置入气管套管，1例出现气管套管置管困难经调整后顺利置入，1例皮下气肿中度未作特殊处理，2～3天后自行吸收。术中无低氧血症发生，术后无切口感染发生。 3 讨论 PT技术经多年临床应用,技术逐渐完善。GWDF 法是目前PT 技术中较成熟的一种,其优势在于:手术时间短、术中出血少、横行小切口、软组织分离少、皮下气肿发生率低[3]、并发症轻微、操作简单,术后气管狭窄发生率、感染率及气管内肉芽肿发生率低[4],拔除气切套管后切口愈合好,手术安全,并发症少,可见PT 技术适用于ICU 危重患者人工气道的建立。 PT技术中套管针穿刺气管和随后送入导丝入气管腔内应快捷轻巧，穿刺不宜过深，且向足侧倾斜45度角，以免损伤气管后壁出现气管食管瘘等严重并发症;穿刺针穿入气管后回抽看见气泡可确认穿刺成功,随后置入导丝时应顺畅，无阻力。尽量缩短扩张到气管套管置入的时间,气管套管置入困难的常见原因有：气管插管退出距离不够、气管前壁扩张未充分、导丝误入气管前间隙等。PT 技术存在相关的并发症,病例的选择也有一定的局限。对于手术部位感染及肿瘤恶变视为禁忌，对气管移位、颈前软组织肥厚，气管软骨钙化者应慎用，对颈部血管畸形的患者，如血管走行于气管前方，PT术不如直视手术安全。可见，PT 尚不能完全替代普通气管切开术。PT 操作的医师应熟练掌握常规气管切开，气管插管技术和呼吸管理的相关知识，若PT 失败，可迅速改行普通气管切开术。 本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。 1