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胆源性急性胰腺炎96例诊治体会[摘要] 目的：探讨胆源性急性胰腺炎（BAP）的最佳治疗方案。方法：对我院收治BAP 96例的临床治疗结果进行回顾性分析和总结。结果：发病后2周内非手术治疗治愈52例，25例经非手术治疗症状缓解后1～2周内行延期手术，死亡1例，24～72 h内病情进展行急性反应期手术23例，死亡2例。结论：BAP早期以保守治疗为主，应严格掌握手术指征，合理选择手术时机是患者康复的关键。 [关键词] 胆源性急性胰腺炎；非手术治疗；手术时机 [中图分类号]R814 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（c）-213-01 急性胆源性胰腺炎占急性胰腺炎的70%左右，目前普遍认为急性胰腺炎早期以非手术治疗为主，重症胰腺炎也应以延期手术为宜。胆源性胰腺炎一旦发生，72%～86%病例经非手术治疗可缓解[1]，但是，过分强调非手术治疗和片面强调延期手术治疗都可能增加病死率，重症胰腺炎中的暴发性胆源性胰腺炎尤其如此[2]。本文结合我院1998年6月～2007年6月收治的急性胆源性胰腺炎96例进行临床分析。 1资料与方法 1.1一般资料 本组96例，男42例，女54例。年龄35~81岁，平均59.4岁。本组均有胆道疾病和血尿淀粉酶明显增高。B超、CT或MRI检查提示有胆道结石（或急性胆道炎性改变）并且有胰腺肿大或胰周积液。未明确胆道疾病的胰腺炎不在本研究之例。本组BAP入院时的临床特点：慢性结石性胆囊炎病史；胆绞痛；有急性胰腺炎的症状、体征，所有患者血、尿淀粉酶均明显升高；B超、CT或MRI检查提示胰腺炎改变，同时发现胆囊结石或胆囊肿胀，胆总管扩张或结石；有血清胆红素、碱性磷酸酶、谷丙转氨酶增高的表现，总胆红素≥17.2 mmol/l，以直接胆红素升高为特点；排除其他原因引发的胰腺炎。诊断标准符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的方案（1992）。 1.2治疗方法 本组96例入院后均先行非手术治疗。（1）禁食水，持续胃肠减压，纠正水、电解质紊乱与酸碱失衡，维持有效循环血量；（2）针对胆道感染给予能透过血-胰屏障的有效抗生素；（3）改善微循环；（4）应用5-Fu、H２受体拮抗剂、生长抑素等药物抑制胰腺的合成与分泌；（5）进行营养支持和重要器官功能的监护和支持。发病后2周内非手术治疗治愈52例，25例经非手术治疗症状缓解后1～2周内行延期手术，23例经正规的非手术治疗24~72 h症状不缓解，且出现高热、腹膜炎或胆管炎体征，行急性反应期手术。手术方式主要为胆囊切除、胆总管取石加T管引流术。胰腺一般不做特殊处理，仅行网膜囊引流，对胰腺坏死组织继发感染的5例行胰包膜切开、坏死组织清除加胰周引流术，不松动胰腺或做胰组织切除。 2结果 发病后2周内经保守治疗治愈52例；非手术治疗待病情稳定后1～2周内行延期手术25例，24例治愈，1例术后死亡；23例经正规的非手术治疗24~72 h，病情进展而行急性反应期手术，21例治愈，2例死亡。综合上述结果可以看出，BAP早期以保守治疗为主，但应密切观察病情变化，合理选择手术时机。 3讨论 胆源性急性胰腺炎在炎症早期是急诊手术治疗，还是在胰腺急性炎症完全控制，水肿消退，全身情况稳定后择期手术治疗，目前仍有较大争议[3]。一种观点认为：早期手术去除了vater壶腹部嵌顿之结石，能防止胰腺进行性坏死，阻断胰腺炎的病理过程[4]。然而，主张延期手术者认为，10%～20%的胰腺炎为重症胰腺炎，存在胰腺及胰周坏死组织，早期手术并发症多，可能出现全身性应激功能代偿，加重全身炎症反应综合征，保守治疗有利于病人渡过早期严重反应期，改善全身各脏器状况，以利于晚期手术，大量临床资料也支持此观点[5]。通过96例急性胆源性胰腺炎的治疗结果观察，我们认为，手术时机的选择应根据患者的具体病情及随时发生的病情变化而做出合理的抉择[6]。BAP的手术治疗应强调个体化的治疗方案，不应一律强调早期或晚期手术。应根据病人的年龄、病变程度及病情发展等个体差异结合影像检查而决定手术时机[7]。BAP在短期内经积极非手术治疗无效时，应急诊手术解除胆道梗阻。围手术期对胰胆管的监测及并发症的处理甚为重要，保守治疗过程中必须密切观察体温、黄疸、腹部体征、白细胞计数，定期B超、CT或MRI检查胆管、胰管的变化。如有黄疸加深，腹部体征进行性加重，或疑有胆囊坏疽穿孔，或怀疑重症胆管炎等病情恶化情况应立即中转手术，稍有疏忽或认识不足，易使胰腺及胰周继发性感染，使得病情加重而转向重型化，甚至危及生命。手术时机与手术死亡率的关系并不是单纯的时间早晚问题，而与病情严重性及病程发展是否进入可逆阶段相关。 总之，BAP是一种常见而又可引起多种并发症的疾病。早期一