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胎盘植入12 例治疗体会

胎盘植入12 例治疗体会作者单位:675600 云南省大理州弥渡县人民医院? 通讯作者:尹加芝 【摘要】 目的 探讨胎盘植入的诊断及治疗。方法 对12例胎盘植入进行回顾性分析。观察治疗效果。结果 产后出血3例,子宫切除7例中死亡1例,保守治疗5例中死亡1例。结论 对有胎盘植入高危因素患者,彩色多普勒超声可提高产前诊断的准确率,对有生育要求者,可行药物保守治疗,对于出血多、危及患者生命的情况,应果断采取手术或介入治疗。? 【关键词】 胎盘植入; 诊断; 治疗? doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.06.067 ?? 胎盘植入是由于子宫底蜕膜发育不良,胎盘绒毛侵入或穿透子宫肌层所致的一种异常的胎盘种植。按植入程度不同,胎盘绒毛达深部肌层,为植入性胎盘;更深者,胎盘绒毛可达浆膜层,甚至可穿透浆膜层,达膀胱或直肠,为穿透性胎盘。按胎盘植入面积不同,可分为完全性和部分性植入胎盘??[1]?。胎盘植入虽然发生率低,但却是妊娠严重的并发症之一,可引起严重的产后大出血、感染,甚至危及产妇生命,是产科子宫切除的重要原因。尽管产科手术技巧和抢救技巧都有很快的提高,但由于剖宫产率上升,刮宫次数增多,胎盘植入发生率明显上升。本文对笔者所在医院收治的12例胎盘植入病例进行临床分析,探讨其诊断、治疗,以期达到准确的临床诊断及恰当的治疗。? 1 资料与方法 1.1 一般资料 笔者所在医院2008~2011年经临床及病理确诊的胎盘植入患者12例,初孕3例。曾有人工流产史2例,药物流产史3例,剖宫产史4例。产前阴道少量出血6例,出血量20~80 ml,产前B超检查提示为部分或完全性前置胎盘。3例产前无腹痛及阴道流血症状,为术中证实。9例均于剖宫产术中发现胎盘植入。2例引产,1例院外顺产后胎盘滞留,因胎盘子宫面与子宫蜕膜面黏连较紧,无空隙,而致人工剥离或钳夹胎盘困难,疑胎盘植入,后经手术证实。 1.2 手术指征 (1)子宫次切除术指征:胎盘植入面积大、植入部位深、失血性休克、DIC、产后大出血经过各种保守治疗方法无效;(2)保留子宫及术后继续保守治疗指征:患者有生育要求、术中出血不多、胎盘植入面积不大、经保守治疗后出血不多或出血止住。手术后第1天按患者体表面积?50 mg/m?2?深部肉注射甲氨蝶呤1次,同时口服米非司酮?50 mg?,2次/d,共3 d,1周后血β-hCG明显降低,出院后定期查血β-hCG及B超检查。 1.3 治疗方法 12例患者中,7例患者行子宫次全切除术,5例患者行植入部位保守手术(植入部位8字1-0微乔可吸收线缝合及局部注射甲氨碟呤),术后继续保守治疗。? 2 结果? 12例患者中,4例行保守治疗,痊愈出院,随访血β-hCG降至正常;6例术后对症治疗,痊愈出院。术中大出血3例,死亡2例,1例因胎盘植入子宫下段的既往手术瘢痕上,而且面积较大较深,子宫肌切口无法避免胎盘组织,遂行打洞胎盘取胎儿,胎儿取出后,患者呼之不应,发生大出血、失血性休克、DIC、疑羊水栓塞,经抢救无效死亡,1例因对甲氨蝶呤副反应重,发生严重的白细胞降低及DIC,转上级医院抢救,治疗无效死亡。? 3 讨论 3.1 发病原因 任何可能导致子宫蜕膜缺乏或发育不良的因素,都有可能导致胎盘植入。在内膜损伤、炎症或瘢痕形成之后,如徒手剥离胎盘、过度刮宫、围生期感染、剖宫产、前置胎盘时子宫下段蜕膜发育不良,胎盘绒毛可穿透底蜕膜侵入子宫基层,形成植入性胎盘。据资料??[2]?报道,前置胎盘并发胎盘植入的发生率高达10.3%,可能与近年来宫腔操作有关。本文12例胎盘植入病例中,有6例为前置胎盘??[3]?。 3.2 诊断 植入性胎盘患者在妊娠期间可能无任何自觉症状,对胎儿的发育也无明显影响,在分娩期,一旦出现胎盘部分残留或不剥离引起大出血,若延误诊断,往往危机孕产妇生命,因此,早期诊断及治疗意义重大。首先对有剖宫产史、多次人工流产史、子宫手术史、前置胎盘孕期一直无阴道流血者,均要警惕植入性胎盘的可能。对这些高危孕妇多做一些辅助性检查,可早期诊断。如能在产前作出胎盘植入的诊断,采取不同的处理,预后将明显不同。目前,对于胎盘植入的产前诊断,虽然孕妇血中AFP、CK和胎儿DNA检查是无创性,但缺乏特异性;而MRI对于产前诊断胎盘植入准确高,但价格昂贵,在临床上应用困难。而对于彩色多普勒超声结合灰阶超声检查胎盘植入,是一种可行的、简便的方法。 3.3 治疗 由于胎盘植入可发生致命性大出血,危及产妇和胎儿生命,因而控制出血是关键。其方法有子宫切除和保留子宫的保守治疗。对于胎盘植入浅、面积小、出血少的患者,可采取保守治疗,对于术中发现的可切除病灶,行“8”字缝合止血,病灶局

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