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胎膜早破误诊为胎盘早剥1例报道【摘要】 胎膜破裂一般不会发生大出血，但在胎盘脐血管畸形的情况下，胎盘血管移行至胎膜，在胎膜破裂处血管断裂则可发生出血。 【关键词】 胎膜血管； 血管前置； 破裂； 出血 1 病例介绍 患者，女，32岁，哈族，农民，于2011年03月13日16时04分以停经36+2周，不规律腹痛伴阴道少量流血1天为主诉入院。自诉平素月经规律，14岁5/30天，量中，无痛经史。停经40天余出现恶心、晨起呕吐等早孕反应,孕3月余早孕症状自行消失。否认孕早期“感冒、发热、皮疹”史及用药史，无放射线及毒物接触史。孕5月余自感胎动出现，持续至今。孕期未定期产前及任何检查，否认孕中、晚期头痛、头昏、眼花、恶心、呕吐、上腹不适、胸闷、心慌、气短、皮肤瘙痒史，无体重下降或不增等症状。孕期在本院定期检视，无异常。近1个月来，有少量阴道流血，到本院门诊就诊，对症治疗后好转。自诉昨日20：00时左右无明原因出现阴道流血1次，量多，无腹痛，故于今日来本院就诊，以“（1）G4P2 36+2周，LOA；（2）部分性前置胎盘；（3）中度贫血”收住院。孕期精神可，饮食睡眠良好，大小便无异常。基础体重53 kg。1993年顺娩一活女婴,1999年顺产一女婴，1994年做一次人流术。入院查体：T 36.4 ℃，P 88次/分，R 22次/分，BP 100/60 mm Hg。一般情况：发育正常，营养中等，步入病房，表情自如，神志清，对答切题，自动体位，查体合作。全身检查：全身皮肤黏膜无皮疹，无皮下出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅正常，五官端正，结膜略苍白，巩膜无黄染，耳鼻无异常分泌物，口唇轻度苍白，咽无充血，双扁桃体无肿大。颈软、对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无静脉曲张，叩诊呈清音，双乳房对称，乳晕着色，未触及包块。双肺呼吸音清，未闻及干湿?音。心前区无隆起，心界叩诊不大，心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，可触及增大的子宫，全腹有轻微压痛，反跳痛（±），双下肢凹陷浮肿（-），四肢活动自如，脊柱无畸形。脊柱无侧曲，膝反射等正常，病理反射未引出。专科检查：骨盆外测量：27-25-20-10 cm，宫高：29 cm,腹围：95cm，先露头，估计胎儿体重2900 g，无宫缩。内诊：宫口未开。胎心：128～153次/分，胎膜破,羊水为血性，骨盆外测量：24-28-20-10 cm，未触及骶岬，尾骨尖不翘，骶尾关节活动可，坐骨棘不突，10 cm，骶骨中弧。辅助检查：血分析：WBC 12.98×109/L，RBC 2.91×1012/L，Hb 67.00 g/L,PLT 99.00×109/L。凝血酶原时间：PT 11.200 s，APTT 24.700 s，TT 14.600 s，FIB 4.607 g/L。尿分析：蛋白质（-），血（3+）。心电图：心率63次/分，窦性心律，PR间期缩短。B超：双顶径81 mm, 胎心157次/分，胎盘低前壁，厚度30 cm，分级IIA级，后壁未见液性暗区。羊水指数39 mm。诊断意见：（1）宫内单活胎，头位,（右枕前）大小约符合孕36+2周；（2）胎儿脐绕颈一周（3）羊水量过少浑浊。胎心监测为反应型。入院后给予保胎止血治疗。患者腹痛呈渐进性加重，查体发现患者腹部压痛明显，反跳痛阳性。且阴道血性羊水流出量多，查无宫缩，胎心基线正常，患者表情痛苦面色苍白。考虑边缘性胎盘早剥，遂于3月14日在连续硬膜外麻醉下行剖宫产术，术中发现患者腹腔内有黑色血块，量约300 ml，吸净后探查子宫下端良好，两侧输卵管略增粗，横形切开子宫下段发现宫腔内有大量黑色血块，吸净后娩出一活女婴。Apgar评分10分，重1700 g，断脐后交儿科，宫体注射缩宫素10单位后，剥离胎盘时发现胎盘位于宫底，胎盘并未早剥。术后诊断：（1）G4P2 36+2周，LOA；（2）帆状胎盘（胎膜血管破裂）；（3）中度贫血。 2 讨论 胎膜血管破裂临床少见。帆状胎盘是指脐带附着于胎膜上，脐血管在未进入胎盘时已发生分支，经过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘，也称为脐带帆状附着。在血管周围缺乏交通支的支持，仅有一层羊膜形成的皱褶，约在2000～5000例分娩中出现1例。帆状胎盘的发生率在0.24%～1.8%，但是，研究发现其发生率与妊娠次数有关，在多胎妊娠中，其发生率约增加10倍［1］。 当附着于胎膜上的血管通过子宫下段或跨越宫颈内口，位于胎先露之前时，称为前置血管。且本病例因为病史、临床症状及体征均与胎盘早剥非常相似。胎膜早破很少发生慢性大出血，该患者发生胎膜早破大出血是因为帆状胎盘并发一根血管前置，前置血管远端直达胎膜破口，在胎膜上有胎盘血管移行，在胎膜破裂处破裂所致［2］。胎膜血管破裂后出血流入宫腔混入羊水，在宫腔压力增大时，又通