腹壁横切口腹膜外剖宫术胎头娩出困难205例临床研究.docVIP

腹壁横切口腹膜外剖宫术胎头娩出困难205例临床研究近年来，采用腹壁横切口腹膜外剖宫术式者逐渐增多，我院自2000年开始将此术式列为首选术式受到了良好的效果，与纵切口相比，虽有手术时间短，术中出血少，减少切口各层组织的出血，有利于切口的愈合且美观等诸多优点外，但胎头娩出困难相对增多。本文就其发生的相关因素、预防及处理方法做一分析。 1 临床资料 一般资料：2000年1月至2007年12月间在我院分娩总数2810例，剖宫产术931例，占33.1%。腹壁横切口腹膜外剖宫产术722例，占77.6%统计头先露首次实行剖宫产633例，全部采用侧顶联合层次法分离膀胱腹膜。凡徒手取胎头未成功者均为胎头娩出困难，共205例，占32.4%.而同期腹壁纵切口发生胎头娩出困难者占19.1%，差异有显著意义（P0.05）。 发生胎头娩出困难的原因 麻醉镇痛效果不佳：我院采用脊麻、硬膜外麻醉及局麻三种方式，以脊麻为主。三种麻醉相比，脊麻的镇痛效果、胎头娩出时间、新生儿评分均好于其它两种麻醉，发生胎头娩出困难者占18.7%；硬膜外麻醉占30.2%；局麻效果最差，发生率占51.1%。脊麻易发生了低血压及头痛，我院采用小剂量布比卡因1.0~1.2ml术中应用电子监护仪连续检测血压、脉搏、血氧饱和度及平均动脉压，适时调整体位。补充血容量，适时面罩给氧，基本可以预防仰卧位低血压综合征。曾有4例术后头痛，经补充液体2000ml/d左右，均在1-3天症状消失。 腹壁切口或子宫切口相对小：腹壁横切口使术野暴露充分的关键在于腹直肌前鞘横行切开后沿腹白线两边开一隧道，并剪开筋膜粘连部分7~8cm，若分离不充分或腹直肌坚厚，以及分离腹膜膀胱尤其是右侧腹膜桥不充分，易发生胎头娩出困难。 胎头高浮：儿头浮动于骨盆上方，则期剖宫产、下段伸展不良、腹膜囊位置较低，子宫切口位置也较低，相对儿头位置较高，易发生胎头娩出困难。 胎头深定：胎头深入盆腔内，手取胎头困难，或将胎头从盆腔内推出后胎头府屈不良造成取头困难。 术者经验不足，与助手配合不协调，在宫低较推力过早使深定的胎头无法娩出，或加推动力过迟，不利于浮动的胎头娩出，或术者没有发挥出屈肘上托力娩出胎头的有效作用，致胎头娩出困难。 上述因素有时单一存在，有时同时存在，同时存在因素越多，胎头娩出困难程度越大。胎头娩出困难处理办法如下： 肠压板协助胎头娩出：术者右手经子宫口入宫腔，矫正胎头位置致枕前位，用手翘起胎头同时将薄白钢板制成的肠压板一端顺术者掌心下入胎头前额部，以耻骨联合为支点轻压肠压板翘起胎头，左手牵拉子宫切口上缘，减少切口缘对胎头的娩出阻力，助手轻压宫低协助胎头娩出。凡胎头枕骨结节或耳上方位于子宫切口处均可顺利娩出，约占39.5%，无一例新生儿损伤。 产钳术娩出：先转正胎头位置致枕前位，用普通产钳将两钳叶置于胎头耳前方，检查有无脐带夹于产钳于胎头之间，若胎头高浮，则向孕妇足方向平行牵拉。若胎头深俯则向上牵拉，待胎头枕骨达切口下缘时将胎头仰伸，卸下钳叶，压宫底协助胎头娩出，约占57.6%。 牵引胎足娩出胎儿：颏后位及胎头极度反屈，手取胎头及产钳滑脱失败，胎肩已达切口处，若强力将胎头上推易致胎儿损伤，故术者右手入宫腔牵一胎足，以臀牵引式娩出胎儿，母婴无不良后果，约占1.0%。 经阴道推胎儿：胎头深定 胎头深深卡在盆腔内，由台下助手带无菌手套经阴道上推胎头近额骨端顶骨，使胎头呈府屈状态，以小经线退出盆腔，术者徒手取出胎头，约占2.0%。 2 讨论 顺利娩出胎儿，适时拯救母子使剖宫产的基本目的。取胎头困难者可使胎头受压，结果使新生儿在出生时发生低氧及高碳酸血症，使Apgar评分降低。因此，无论何种原因致术中取头困难，都应根据具体情况，以最快的速度何最安全的方法娩出胎头，最好在术前准备充分，对于胎头经线大，巨大儿，胎儿窘迫须尽快娩出胎儿等情况应改腹壁纵切口或其它术式，避免胎头娩出困难的发生。 横切口腹膜外剖宫产时麻醉使十分关键的。一般麻醉效果好，肌肉松弛，取出胎头会很顺利。在镇痛效果及肌肉松弛上脊麻略优，发生胎头娩出困难相对较少，我们体会到脊麻中应用小剂量布比卡因，加上术中良好的监测，补充血容量及适宜给氧情况下是比较安全可行的 。 代霁红等报道，使用剖宫产的助产取头器，肠压板协助胎头娩出与其有相似之处。手术包中必备，应用时唾手可得，节省时间。手取胎头占据面积较大，摩擦系数大，而肠压板表面光滑，摩擦系数小，占据面积小，扩大了胎头娩出空间。因此，肠压板协助胎头娩出不失为一种快速、安全、简洁的方法。 熟练掌握剖宫产取头技术，加强术者与助手的密切配合，可有效的避免胎头娩出困难的发生。只有在助手推宫底助胎头娩出力的与术者出胎头的屈肘上托力配合