解读目前梅毒治疗方案及存在问题.docVIP

解读目前梅毒治疗方案及存在问题中图分类号：R759.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2009)03-0110-03 20世纪40年代后期，青霉素的发现对梅毒的治疗及其预后产生了划时代的影响，此后，梅毒的发病率大幅下降，各国都在为消灭梅毒而努力。解放初期，中国共产党和政府高度重视梅毒的防治，采取了一系列综合防治措施，并于1964年宣布基本消灭曾经在我国猖獗流行的梅毒。然而，所有的努力并没有使梅毒绝迹。20世纪80年代梅毒在我国重新出现，90年代再次流行，进入21世纪以来，梅毒的流行非但没有得到控制，其流行趋势日益严峻。1991年全国报告梅毒1892例，年发病率为0.16／10万；2007年梅毒的发病数达到225601例，年发病率为17.16／10万。胎传梅毒的发病情况更是令人担忧，1991年全国报告胎传梅毒仅2例，年发病率为0.01／10万活产数；2007年报告胎传梅毒8408例，年发病率为50.30／10万活产数；神经梅毒的报道也逐年增多。而今，梅毒已从在特殊人群(暗娼、嫖客、吸毒者等)中流行向普通人群蔓延，因而梅毒的流行已成为目前中国重大的公共卫生和社会问题。 已知对梅毒的有效治疗对切断传染源、防止梅毒的传播至关重要，因此如何选择最有效的梅毒治疗药物对遏制梅毒的流行具有十分重要的意义。目前，青霉素仍是各期梅毒的首选治疗药物，替代疗法包括使用多西环素、四环素、米诺环素、红霉素和阿奇霉素等。令人遗憾的是，尽管注射用青霉素G已在临床中应用了50多年，至今却没有足够的临床对照试验来指导选择最理想的青霉素治疗方案(即剂量、疗程和制剂)；有关非青霉素治疗梅毒的资料更是非常有限，很难判断这些治疗对梅毒预后的影响。本文将对目前我国和其他国家梅毒治疗方案及存在的问题作一分析，以期对梅毒的治疗方案有更深刻的理解。 1　对成人梅毒的治疗 1)对成人早期梅毒的治疗，我国推荐普鲁卡因青霉素G80万U／d，肌内注射，连续15d，或苄星青霉素240万U，分为两侧臀部肌内注射，每周1次，共2次；美国首选苄星青霉素240万U，分为两侧臀部肌内注射1次；WHO首选苄星青霉素240万U，分为两侧臀部肌内注射1次；替代方法用普鲁卡因青霉素G120万U／d，肌内注射，连续10d；而英国及欧盟的其他一些国家则首选普鲁卡因青霉素G60万～75万U／d，肌内注射，连续10d；或苄星青霉素，240万U，分为两侧臀部肌内注射，每周1次，或苄星青霉素，240万U，分为两侧臀部于第l天和第8天肌内注射，共2次。其他国家大多是在青霉素过敏时才推荐用替代方案，我国在青霉素不过敏的情况下也给出替代方案，即头孢曲松250―500mg，每天1次，肌内注射，连续10d。 对青霉素过敏的早期梅毒患者，各国替代疗法都选择用多西环素(100mg，一日2次，共14或15d)或四环素(500mg，一日4次，共14或15d)。尽管没有足够的资料表明米诺环素在治疗早期梅毒方面有效的报道，鉴于米诺环素为四环素类药物，我国还建议采用米诺环素100mg，每天2次，连服15d。 关于红霉素类药物在治疗早期梅毒中的报道有限，近年来红霉素类药物对梅毒螺旋体的耐药报道已受到重视。我国将红霉素500mg，每天4次，连服15d的方案用于治疗青霉素过敏的早期梅毒。有资料初步表明，阿奇霉素2g单剂口服在某些地区可能对早期梅毒有效，2008年英国的梅毒治疗指南中将阿奇霉素2g单剂口服推荐用于早期梅毒的治疗。而美国等由于出现了阿奇霉素2g单剂口服治疗早期梅毒失败的报道，建议在临床应用时对患者进行密切随访。 由此可见，对早期梅毒的治疗各国在剂量、疗程和制剂方面的选择往往是不同的，但由于缺乏科学的临床流行病学资料，无法判断哪种方法最合理，也无法判断哪种治疗方案对预后最好。笔者认为，目前早期梅毒的治疗方案对大多数患者是合理的，但由于早期梅毒的传染性极强，有效治疗早期梅毒对切断传染源、阻断传染途径极为重要，笔者在长期的临床和实验研究中发现红霉素类药物对梅毒螺旋体的耐药至少在上海地区不是少数(资料尚未发表)，因此我国梅毒的替代方案中是否应考虑剔除红霉素类药物是值得进一步研究的问题。 2)对成人晚期梅毒、不能确定病期的潜伏梅毒及二期复发梅毒的治疗方案，各国在剂量和疗程上比较一致，一般是苄星青霉素G240万U，肌内注射，一周1次，共3次，或普鲁卡因青霉素G80万U／d(WHO推荐的方案是普鲁卡因青霉素G120万U／d)，肌内注射，连续20d。也可考虑给予第二疗程，各疗程间停药2wk。 对青霉素过敏的晚期梅毒患者，各国替代疗法都选择用盐酸四环素500mg，每天4次，连服28d或30d；或多西环素100mg，每天2次，连服28d或30d。我国还推荐用米诺环素100m