赵淳教授中西医结合防治慢性心力衰竭学术经验.docVIP

赵淳教授中西医结合防治慢性心力衰竭学术经验关键词：慢性心力衰竭；中西医结合；防治；赵淳；名医经验 中图分类号：R541.6　文献标识码：A 文章编号：1007―2349(2010)12―0005―05 赵淳教授系第三、四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，云南省荣誉名中医、中西医结合主任医师，至今从医已46载，德高术精，擅长采用中西医结合的观点、思路和方法诊治疾病。导师在长期的临床实践中对慢性心力衰竭的中西医结合防治积累了丰富的经验，有独到的学术见解，笔者总结如下。 1 关注慢性心衰研究进展，启迪防治策略、思路和方法 导师自21世纪初至今一直十分关注慢性心衰(简称心衰)现代研究进展，在2002年中国《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》启示下，导师于2006年发表了“慢性心力衰竭现代治疗进展及中医诊治思路探讨”论文，提出阴虚阳亢、阴虚内热、阴虚火旺是心衰的中医重要病机之一的新观点，对心衰患者表现出的各种阴虚证予以辨证论治，可以调节神经内分泌细胞因子系统，阻止心肌重构。强调随着心衰治疗观念的根本转变，有必要更新观念，加深心衰中医病机和证治规律的认识，完善诊治思路和方法。 2007年我国《慢性心力衰竭诊断和治疗指南》(简称《心衰指南》)公布以来，导师带领吾辈反复认真学习《心衰指南》，用以指导临床实践，规范诊治，使吾辈从战略高度对心衰研究的重大进展有了更深入的认识。同时，对导师防治心衰的学术思想和临床经验也有了较深刻的体会。 1.1 更明确了心衰发生发展的主要机制是心肌重构，心衰是由于多种原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留，心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可通过心肌重构不断发展。 目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。心肌重构是由于交感神经系统和肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)的过度兴奋，导致多种内源性的神经内分泌和细胞因子长期慢性激活，造成心肌结构、功能和表型的变化。而心肌重构又促进了上述两个系统的兴奋，形成恶性循环。因此，治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。 1.2 肯定了针对心肌重构的神经内分泌抑制剂治疗可以改善患者预后 基于循证医学的证据，ACEI／ARB、β受体阻滞剂以及醛固酮受体拮抗剂可以改善心衰患者预后，其2年病死率已从35％降至10％左右。这些药物治疗的有效性，反过来证实对心衰心肌重构机制认识的正确性。 1.3 形成了心衰临床治疗学新理念 1.3.1 治疗理念的重大转变 时至今日，经过半个世纪的临床探索，心衰的疗效和患者的预后才真正出现有临床意义的改善，其临床治疗理念也因此呈现了重大转变，从传统的首选“强心、利尿、扩血管”改善血流动力学的药物转变为应用神经内分泌阻滞剂(ACEI、ARB、β受体阻滞剂等)的“新的常规治疗或标准治疗”。 1.3.2 提出了心衰阶段A～D从防到治的全面概念根据心衰发生发展的过程，从心衰的高发危险人群进展成器质性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期心衰，可分成A、B、C、D四个阶段，从而提供了从“防”到“治”的全面概念。 导师指出，现今慢性心衰临床处理的新理念是从重视患者的治疗转变至疾病的预防，即积极控制危险因素，预防心衰的发生；对已有心衰的患者则防治病情进展，即防止从A阶段发展至B和C、D阶段，这种新理念符合中医学2000年前就提出“未病先防，防重于治，已病防变”的“治未病”思想。这是防治心衰发生发展的重要策略和思路。 2 导师对心衰中医病机和证治传统认识的评价 导师指出，中医古籍中并无心衰的病名，根据心衰的主要临床表现为乏力、气喘和水肿，所以长期以来中医学将心衰归属于“心悸”、“虚劳”、“喘证”、“痰饮”、“水肿”等病范畴。关于心衰的病机，传统认识主要是心脏本身病变或其他脏器病变累及于心，使心之气阴不足或阳气受损，无力鼓动血脉，导致血脉瘀阻；而痰、水、瘀等病理变化又进一步损及心之阴阳，从而形成恶性循环。病位以心为主，还与脾、肾、肺、肝有关。心衰属本虚标实，虚实夹杂之证，即以心气虚、心阳虚为本，血瘀、痰饮、水湿内停为标，标本俱病是心衰的中医基本病机，自古至今的临床实践经验证实中医治疗心衰的益气温阳、健脾利水、活血化瘀三大基本治法是行之有效的措施。近代实验和临床研究亦证明上述治法对心衰有肯定疗效，可改善血流动力学，缓解症状，提高运动耐量。国内对中药强心苷类(葶苈子、北五加皮)、非强心苷类(附子、人参、黄芪、党参)、利尿剂药(如泽泻、茯苓、猪苓、白术、车前子等)、活血化瘀药(丹参、川芎、