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输尿管梗阻性急性肾功能衰竭急诊治疗[摘要] 目的：探讨输尿管梗阻性急性肾功能衰竭的治疗方法。方法：本组32例患者，根据病情的不同，分别行急诊经膀胱镜下双J管置入、经皮肾穿刺造瘘、体外冲击波碎石和开放手术治疗。结果：全部患者均及时解除了上尿路梗阻，28例血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）均恢复正常或接近正常，4例肾功能改善。结论：针对输尿管急性梗阻性肾功能衰竭不同病因，灵活选用治疗方法，尽早解除梗阻，提高疗效。 [关键词] 肾功能衰竭；输尿管梗阻；急诊治疗 [中图分类号] R692.5 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）02（c）-171-02 输尿管梗阻所致的急性肾功能衰竭（ARF）是泌尿外科常见严重急症之一，如处理不及时将导致严重后果。本科1994年3月～2005年3月共收治此类患者32例，经积极治疗均及时解除了尿路梗阻，有效缓解了病情，现结合文献报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组选取患者共32例，其中，男性19例，女性13例，平均53岁，最大者70岁，最小者24岁。表现为单侧输尿管结石6例，其中，1例合并对侧输尿管上段息肉；双侧输尿管结石13例；孤立肾并输尿管结石7例，双侧肾盂输尿管连接处狭窄并肾结石3例，输尿管癌3例。临床表现主要以腰痛及少尿为首发症状，亦有出现无尿和肉眼血尿者。有1例因继发尿路感染出现膀胱刺激症状，另有2例输尿管癌表现为腹部包块。 1.2 实验室检查 血尿素氮（BUN）8.56～63.22 mmol/L，平均16.1 mmol/L；血肌酐（SCr）211～1 526 μmol/L，平均402.68 μmol/L；高钾血症3例，血钾水平5.8～6.4 mmol/L，平均5.9 mmol/L。 所有患者均将B超列为常规检查，具体表现：超声像提示双肾积水者25例，表现为一侧肾积水；超声确定结石梗阻部位20例，其他患者未能找到准确梗阻位置。CT检查25例：显示双肾严重积水5例，双侧输尿管扩张合并轻中度肾积水者16例，2例明确诊断为双侧输尿管下段结石，3例提示输尿管占位病变。 1.3 治疗 本组10例患者急诊行膀胱镜下置入双J管；体外冲击波碎石(ESWL)4例；输尿管切开取石术10例；急诊行肾造瘘术4例，输尿管癌姑息切除、癌浸润松解双J管引流术1 例，输尿管膀胱再植术3例。 2 结果 解除输尿管梗阻后，大部分患者经历多尿期后症状均有不同程度好转，术后及时复查血BUN 3.40～12.16 mmol/L，平均7.1 mmol/L；血SCr 64～256 μmol/L，平均154.5 μmol/L， 出院时29例肾功能恢复正常或接近正常，3例肾功能改善不佳。 3 讨论 输尿管梗阻引起的急性肾功能衰竭是泌尿外科急症之一，如治疗不及时，有可能导致不可逆的肾功能损害，治疗原则是迅速解除梗阻，拯救残存肾单位，而关键在于查明梗阻部位及原因[1]。为迅速改善肾功能，一般应早期施行开放手术，先行解除肾功能较好的一侧的梗阻。行经皮肾穿刺造瘘或开放手术肾造瘘，以改善恶化的肾功能，是一般状态较差患者的选择。二期手术在一期手术后2周左右择期进行，手术效果可靠，但双侧病变有时需2次以上的手术，给患者带来更大负担。 所有引起输尿管梗阻的致病因素中以输尿管结石为最多见，同时也是引起ARF的主要原因。对输尿管结石的治疗方法主要有体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管切开取石及输尿管镜下碎石。输尿管下段小结石行ESWL，治疗时间短，结石可很快排出，效果较好[2]。如病程较长者，结石可能与输尿管黏膜粘连，直接行ESWL多无法解除梗阻；此时可试行经膀胱镜逆行插双J管引流术，常可立竿见影。双侧输尿管结石患者根据患者一般情况可同时行双侧手术解除梗阻。如患者一般状况不佳，则评估肾功能，先行手术解除一侧功能相对完好的梗阻，同时对侧行肾造瘘，以争取时间缓解病情，如有可能可进行二期手术解决对侧肾梗阻问题。孤立肾如有急性梗阻，常导致肾功能迅速衰竭，治疗技术应以快速解除梗阻为宜，选择创伤小、操作简便、效果快速的术式如肾造瘘术、逆行插管引流术等， 待肾功能改善后再进一步处理。经输尿管镜腔内碎石术是近年在各医院逐步开展的项目，以其创伤小、成功率高、操作简便而受到医生欢迎，且术后结石排净率达90%~95%[3]，避免了开放手术所面临的出血倾向等危险因素[4]，最近几年在输尿管梗阻导致的急性肾功能衰竭中受到推崇。但腔内碎石术并不适合所有患者，如结石较大、梗阻平面以下有狭窄或置镜不成功时，仍然需要采用其他方法。 输尿管狭窄、息肉及肿瘤浸润或转移至腹膜后压迫，致输尿管梗阻等其他原因引起的梗阻性肾功能衰竭亦常有报道。笔者治疗的患者中双侧肾盂输尿管连