北京市市民居家养老（助残）服务券申请审批表（空白表）.docVIP

北京市市民居家养老（助残）服务券申请审批表（空白表） 区（县）：＿＿＿＿ 街道（地区）：＿＿＿＿ 居（村）委会：＿＿＿＿ 申请人基本情况 姓名 性别 出生年月 近期免冠照片 身份证号 户籍所在地 居住地 残疾人证号 残疾类别 请在对应方框里打“√” □视力 □肢体 □智力 □精神 残疾等级 请在对应方框里打“√” □一级 □二级 □三级 联系电话 　 手机 受委托人情况 受委托人姓名 身份证号 与申请人关系 联系电话 手机 提交材料（已提交下列材料的，在方框里打√） □身份证复印件 □户口簿复印件 □受委托人身份证复印件 □未在户籍所在地申请证明 □二代残疾人证复印件 □16-59周岁重度残疾人未就业证明 申请人（或受委托人）签名： 申请日期： 年 月 日 居（村）委会受理人签名： 受理日期： 年 月 日 街道（乡镇、地区办事处）民政科初审意见： （盖章） 年 月 日