浅谈高位肛瘘的引流问题.docVIP

引流通畅是外科的一项基本原则。对于低位肛瘘，切开就意味着引流通畅，对于高位肛瘘，很多情况就不能有效的切开或切开的很少，引流就是个难题。很多高位肛瘘的复发不是内口找的不准，而是没有解决好瘘的高位部分（肛直环水平）的引流问题。从下图中可以看出所有肛瘘的引流原则，肛内的肛瘘进行的是肛内引流，肛外的肛瘘进行的是肛外引流。??一、肛内群肛瘘的引流肛内群的肛瘘主要是指高位肌间瘘，这种瘘位于齿线上内括约肌和耻骨直肠肌之间，指诊表现为肛直环水平或超过肛直环水平的较硬的条索或包块，也有表现为肛直环多点位的硬化，弹性差。1、挂线引流挂线引流包括挂紧线和挂浮线引流。在6点或6点附近做切口，找出齿线处内口，内口以下切开，在此切口处用弯钳在内括约肌和耻骨直肠肌之间的高位括约肌间隙做钝性分离，在瘘道的顶端直肠最薄弱处捅破直肠挂线，可以挂紧线，也可以挂浮线。挂线引流适用于表现为条索或包块，或肛直环硬化不超过2个点位的。?2、置管引流置管引流分为纵向置管和横向置管。纵向置管又分为纵向置单管和纵向置多管，表现为单个包块的置单管，表现为肛直环多点位硬化的置多管和横向置管，如下图所示。有肛直环多点位硬化的需要纵向置多管和横向置管时，必须将高位肌间隙用弯钳钝性分离。纵向置单管：??纵向置多管：?横向置管及示意图：???二、肛外群肛瘘的引流肛外群肛瘘的引流无非就是多开几个切口，切口开大一点，搔扒管腔内腐烂组织，很简单，在此不做赘述。三、肛内群肛瘘和肛外群肛瘘同时存在时的引流肛内群肛瘘和肛外群肛瘘同时存在时一般内外是相通的，这种瘘是这样形成的：6点肛腺感染后在内外括约肌间隙成脓，脓液沿纵肌外侧隔翻越5点或/和7点处耻骨直肠肌上方进入一侧或两侧坐骨直肠间隙。这种瘘的引流是个难点，由于肛内压力比肛外高，所以，这种瘘统统进行肛外引流。1、高位肌间瘘伴一侧坐骨直肠间隙瘘的引流这种瘘从高位肌间隙到5点或7点耻骨直肠肌上方进入坐骨直肠间隙之前这一段引流是个难题，通过挂浮线可以解决。如下图所示：（这是我历经3年才解决的问题）?第3天换药时，可以看到皮筋的两端裸露在肛外，达到了彻底的外引流：?2、高位肌间瘘伴双侧坐骨直肠间隙瘘的引流如下图是一例非常少见的高位肌间瘘伴双侧坐骨直肠间隙瘘，也是我治疗失败的一例，当时做了6点齿线上的挂线和横向置管，肛外做放射状切口引流，没有对通过肛直环上方的腔道进行处理。现在回想起来应该横向置管和在肛直环上方的腔道向肛外挂浮线引流。?总之，对高位肌间瘘可以通过挂线（紧线和浮线）和置管来解决引流问题，对表现为肛直环硬化较少的可以通过挂线引流，硬化较多的可以置管引流。也可以这样理解，挂线属于线状引流，置管属于面状引流。引流的总体原则是肛内内引流，肛外外引流，内外相通外引流。无论用什么方法进行引流，所有通过肛直环上方的管道都要处理到位，否则，复发是不可避免的。 基本原则