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风心，主动脉关闭不全合并冠心病的术前术后护理 西安交通大学第二医院心胸外科 概要 病历简介 病理及临床表现 检查、诊断 疾病及健康宣教 治疗 护理 出院指导及知识宣教 病历简介 扬新民，男，58岁。陕西富平人。住院号：4316275。以：“发现风湿性心脏病26年，胸痛胸闷2年”之主诉平诊入院于2005年5月8日。患者于26年前查体发现主动脉瓣狭窄并关闭不全，口服阿司匹林、地高辛等药物，后停用。2年前患者出现胸闷、胸前区疼痛，休息后好转。近一月来，胸痛发作频繁，需口服硝酸甘油后好转。活动后感乏力，体力较前有明显下降，未予特殊治疗。 专科检查 专科检查：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线处。搏动范围直径约2.0CM，未扪及震颤。叩诊心界向左扩大。听诊：心率78次/分，律齐，心音有力，胸骨左缘3、4肋间可闻及全舒张期叹息样杂音、向心尖区传导。 风心，主动脉关闭不全的病理 （1）、风湿性病变所产生的主动脉瓣关闭不全，多合并主动脉瓣狭窄，是由于瓣叶变形，增厚或钙化，瓣叶活动受限，瓣叶有效面积减少，瓣游离缘至瓣环距离缩短所致。 风心，主动脉关闭不全的病理 其主要的血流动力学改变是舒张期血液自血液返流入左心室。由于主动脉与左心室之间舒张压力阶差较大，瓣口关闭不全的面积即使仅为0.5cm2,每分钟返流量也可达2~5L。左心室在舒张期同时接受来自左心房和主动脉返流的血液，因而充盈过度，肌纤维伸长，收缩力相应增强，逐渐扩大、肥厚。 风心，主动脉关闭不全的病理 在心脏功能代偿期，左心室排血量可以高于正常。左心室功能失代偿时，出现心排血量减少，左心房和肺动脉压力升高，可导致右心衰竭。由于舒张压低，冠状动脉灌注量减少和左心室高度肥厚，氧耗量加大，因而造成心肌供血不足。 冠心病的病理 2）、冠心病的主要病变是冠状动脉内膜脂质沉着、局部结缔组织增生、纤维化或钙化，形成粥样化斑块，造成管壁增厚、管腔狭窄或阻塞。冠心病是由于冠状动脉粥样硬化病变使管腔狭窄阻塞，致使血流受阻，导致心肌储备力降低。 冠心病的病理 仅管平时尚可通过侧枝循环的建立及远端阻力血管极大限度的扩张以满足心肌代谢的需要，一旦心脏负荷加重，心肌耗氧量增加超过固定狭窄病变的冠脉储备能力，就会引起一过性缺血缺氧而产生心绞痛。 主动脉关闭不全的临床表现 1）、轻度关闭不全病例，心脏代偿功能较好，没有明显症状。早期症状为心悸、心前区不适、头部强烈搏动感。重度关闭不全者常有心绞痛发作、气促，并可出现阵发性呼吸困难、端坐呼吸或急性肺水肿。 冠心病的临床表现 2)、冠心病管腔轻度狭窄者可不出现心肌缺血的症状。病变严重者冠状动脉血流量可减少到仅能满足静息时心肌需要的氧量，但当体力劳动、情绪激动等情况下，心肌需氧量增就可引起或加重心肌血氧供给不足，出现心绞痛等症状。 检查 心电图检查：显示电轴左偏和左心室肥大、劳损。 心动超声检查：主动脉瓣钙化，主动脉瓣关闭不全，返流（中量）。 冠脉造影检查：⑴、回旋支正常。 ⑵、前降支近端75%狭窄。 ⑶、右冠脉近中段50%狭窄。 诊断依据 ????????? 诊断依据：（1）、典型的临床表现。 （2）、心电图检查。 （3）、心动超声检查。 （4）、冠状动脉造影 疾病及健康宣教——心理指导 1、??????? 病人担心病情重，害怕手术危险大。通过讲解手术过程、目的及必要性，介绍手术成功的病例，帮助病人树立战胜疾病的信心。 疾病及健康宣教——心理指导 2、??????? 病人担心换瓣手术及搭桥手术的费用高，经济承受不了。应解释医护人员会尽量做到合理用药，不会增加不必要的经济负担。 疾病及健康宣教——心理指导 3、??????? 病人还担心换上机械瓣是否会失灵，换瓣以后终生要服抗凝药是否会有并发症等。应讲解机械瓣膜工作原理及有关工艺，一般不会出现意外情况，服抗凝药是会得到医护人员的指导的，小剂量范围不会影响身体。 疾病及健康宣教——心理指导 4、??????? 病人会担心搭桥术后，还会出现冠状动脉管腔在狭窄等问题。我们讲解口服抗凝剂可以抑制血小板粘附和聚集，对于放再狭窄起一定预防作用。同时配合饮食调节及控制血脂，就会减少术后再狭窄的发生。 术前指导——饮食 （1）、多吃高蛋白、高维生素、低脂、易消化的食物，如廋肉、鱼类、蛋类、豆制品、水果、蔬菜等，以保证充分的营养，提高机体耐受手术的能力和组织修复力。 术前指导——饮食 （2）、心衰、水肿明显者进低盐饮食，不吃腌咸菜、咸鸭蛋等食物，一般控制钠盐的摄入在2~3g/日以内，以减轻水钠潴留。 术前指导——饮食 （3）、多吃含钾食物如香蕉、绿叶蔬菜、果汁等。由于病人心功能不全，长期应用强心利尿药物，使大量钾盐排出体外造成低钾，可引起心律失