国立及台湾省私立高级中等学校特殊需求学生申请“身体病弱”鉴定 .doc

心理評量人員綜合研判報告書 作 業 區 ○宜蘭區 ○基北區 ○桃園區(含連江縣) ○新竹區 ○苗栗區 ○臺中區 ○南投區 ○彰化區 ○雲林區 ○嘉義區 ○臺南區 ○屏東區 ○花蓮區 ○臺東區 ○澎湖區 ○金門區 提報學校 學 生 姓 名 性別 ○男 ○女 目前年級 提報特教類別 ○智障 ○學障 ○情障 ○自閉症 ○視障 ○聽障 ○語障 ○多障 ○肢障 ○腦麻 ○身體病弱 ○其他障礙 觀察及現況訪談摘要 相關測驗與評量結果 魏氏兒童智力量表 （第四版） 測驗日期： 全 量 表 施測觀察紀錄(無法施測請說明)： 語文理解 知覺推理 工作記憶 處理速度 圖形 設計 類同 記憶 廣度 圖畫概念 符號 替代 詞彙 數.字 序列 矩陣推理 理解 符號尋找 圖畫 補充 刪除動物 常識 算術 魏氏成人智力量表 （第三版） 測驗日期： 全 量 表 施測觀察紀錄(無法施測請說明)： 語文智商 作業智商 語文理解 知覺推理 工作記憶 處理速度 圖畫 補充 詞彙 數符 -替代 類同 圖形 設計 算術 矩陣 推理 記憶廣度 常識 連環 圖系 理解 符號尋找 數-字序列 物型配置 魏氏成人智力量表 （第四版） 測驗日期： 全 量 表 施測觀察紀錄(無法施測請說明)： 語文理解 知覺推理 工作記憶 處理速度 圖形 設計 類同 記憶 廣度 矩陣 推理 詞彙 數-字序列 符號尋找 視覺拼圖 常識 符號 替代 算術 圖形等重 理解 刪除圖形 圖畫 補充 適應行為評量系統 第二版 （ABAS-Ⅱ） 測驗日期： 兒童版-教師評 兒童版-父母評 成人版 量表分數總分 組合分數 百分等級 量表分數總分 組合分數 百分等級 量表分數總分 組合分數 百分等級 一般適應組合（GAC） 概念知能 社會知能 實用技巧 能力測驗 測驗日期： 百分等級 原始分數 國文 數學 情緒障礙量表 （SAED） 測驗日期： 注意力缺陷/ 過動障礙測驗 （ADHDT） 測驗日期： 常模參照 □情障 □非情障 原始分數 百分等級 標準分數 原始分數 百分等級 標準分數 過動性 整體能力（OC） 衝動性 社會失調（SM） 不專注 情緒障礙商數 ADHD商數 其他測驗 測驗名稱： 測驗日期： 施測觀察紀錄 測驗結果與分析 相關醫療證明 □醫師診斷證明 □心理衡鑑報告 □重大傷病證明 □視力及視野圖（視障） □聽力圖（聽障） □語言能力評估（語障） □其他 綜合研判分析 學習及相關服務需求評估 □無學習及相關服務需求（勾選此項者以下勿再勾選） □考試評量服務其教育輔助器 □其其 □復健服務（□物理治療 □職能治療 □語言治療 □其 □其無障礙環境 □適當教室位置 □教室靠近廁所或無障礙廁所 □安排適當座位 □其他特殊設施 _______________ 2.心理環境 □同儕支持 □師長支持 3.□其交通服務其其其 教學輔導建議 撰寫人 日期