团体保险个人健康告知.PDFVIP

团体保险个人健康告知 投保人名称： 投保单号码/保险单号码： 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 婚姻状况： 被 保 证件类型：□身份证 □军人证 □护照 □其它 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 险 职位： 加入团体时间： 职业： 工作内容： 人 身高： 厘米 体重： 公斤 平时就诊医院： 下列项目如果“是”请在相应□中打“√”；如果“否”请在相应中□打“√”： 1. 是否曾在本公司或其它保险公司投保时被拒保、延期或附加条件承保？ □是 □否 2. 目前是否尚在住院或病假中？ □是 □否 3. 近一年内是否有因病连续住院5 天及以上或病假累计15 天及以上？ □是 □否 4. 现在或过去是否有患任何健康问题，如肿瘤、癌症、癫痫、脑震荡、精神病、神经失调、痛风、心脏病、 □是 □否 高血压、中风、糖尿病、尿毒症、慢性酒精中毒、肝硬化、胸部不适、肾切除或肾病性病等生殖泌尿系 统疾病、哮喘、肺结核等呼吸系统疾病、胃、肝、胆、肠等消化系统疾病、血液病、艾滋病等病症？ 健 被 5. 最近6 个月内是否有任何不适症状和体征？如：持续发热、疼痛、眩晕、胸痛、咳嗽、咯血、腹痛、便 □是 □否 康 保 告 险 血、紫斑、体重改变超过5 公斤？ 知 人 6. 最近6 个月内是否做过血液检查或特别检查？（如：心电图、X-光、CT、核磁共振、病历切片） □是 □否 7. 妇女栏：(被保险人为女性时，请说明)  过去5 年内是否曾患子宫、乳房、卵巢等生殖系统方面疾病？ □是 □否  目前是否怀孕？如是请说明预产期。 8. 少儿栏(被保险人为0-15 周岁的儿童时，请监护人说明)  过去是否患过先天性、遗传性疾病或畸形？ □是 □否  过去是否患过肺炎、抽搐、腹泻、小儿麻痹、儿童多动症、脊髓灰质炎、麻疹、流行性脑脊髓膜炎、 流行性乙脑炎、白喉、破伤风、百日咳等疾病？ 上述健康告知若回答“是”，请在“健康状况详述”栏详述，并提供相关病历资料。 健 序号 患病起始时间 最近诊治时间 接受的检查和治疗 诊断结果 目前状况（痊愈、缓解等） 详 康 述 状 况 1． 是否吸烟？如是请详述：吸烟 支/ 日，烟龄 年； □是 □否 2． 是否饮酒？如是请详述：饮酒 两/周，酒龄 年，饮酒种类 ； 3． 是否曾投保或现在申请任何人身保险？如是请详述险种及保额 ； 其 他 被 4． 是否使用过或正在使用任何违禁药物或毒品？ 情 保 况 险 5． 是否从事危险运动或竞技的嗜好？ 告 人 6． 是否需要经常前往危险地区或国家？（如正在或经常发生自然灾害、病疫、战乱、种族冲突等） □是 □否 知 7． 是否有驾车肇事记录？ 上述告知若回答“是”，请详述： ___________________________________________