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干保科常见问题 病情危重 高龄 置管较多 被动体位 循环衰竭 抗生素使用 营养吸收差 与体位有关的好发部位 与体位有关的好发部位 重症患者压疮的好发部位-与体位无关 监护设备导致的压疮 : 背部压疮：心电监护仪导联线、电极片 (MARSI) 上肢压疮：测血压的间歇期未及时取下袖带 手指压疮：血氧饱和度检测指套使用不当 呼吸治疗设备导致的压疮 : 上下唇、舌头：气管插管牙垫固定器使用，插管外固定器时间过长 鼻翼、鼻梁、面部：使用无创呼吸机时鼻罩及面罩过紧 其他： 引流管、导尿管导致的压疮 使用冰毯导致的压疮 敷料导致的压疮：胶带的过度牵拉、绷带包扎紧 Ⅰ期压疮：避免受压受潮，保护皮肤 Ⅱ期压疮：保护皮肤，避免感染 Ⅲ、Ⅳ期压疮： 彻底清创 去除坏死组织 切痂和切开引流 换药间隔 24小时。 若不能切痂，用自溶性清创胶，厚痂用刀片划痕后再使用。换药间隔3-4天。 可疑深部组织损伤： 取得患者或家属的同意，明确可能造成的深部损伤。 严禁强烈和快速的清创。减少局部压力、剪切力、摩擦力。 密切观察伤口变化，界限清楚后清创。 不可分期压疮： 评估是否去除焦痂 有浮动边界清楚的清创去痂 去痂或去除腐肉后确定分期 一、皮肤照护 每天检查病人皮肤，触诊骨突出（包括局部发红、发热、肿胀、变硬）及各种医疗装置下的皮肤 保持皮肤的清洁，避免使用碱性肥皂及消毒剂，维护皮肤弱酸性（PH值4-6.8） 勿使用摩擦方式清洁皮肤，而以按压拭净 建议使用润肤乳，以滋润并预防皮肤干燥与受损 保持皮肤皱褶处的干净干燥 预防医疗设备引起的压疮 二、减少压力 1、体位和体位变换 定时翻身是预防压疮的最有效措施 侧卧位成30度角 2、减压用品 气床垫、水床、海绵垫、小垫子、小枕头、新型敷料。 足跟的防护：悬空足跟 使用枕头或支撑垫放在小腿下，将下肢抬起，避免足跟碰到床面，以减少足跟的压力 三、减少摩擦力和剪切力 在没有绝对禁忌的情况下，尽量抬高床头30度 抬高床头进食时，进食1小时后降低床头 帮助病人移位时，使用滑板或床单，避免拖拉方式 易受摩擦的骨突部位使用皮肤保护剂（乳膏）或敷料保护 四、失禁的处理 保持会阴部干净避免浸润 保持会阴部周围皮肤干净及干燥，腹泻通知医生查找原因 教导BID或PRN使用皮肤保护性软膏 有皮肤性疾病及时会诊 五、加强营养 注意给予高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、锌的饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。 评估病人营养的摄取量（30-35Kcal/kg），提供足够的液体量 六、健康教育 护士可与病人和家属一起对发生压疮的可能性作出共同的评估，让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理。 预防压疮的误区① 体位：传统的护理翻身中，以90°侧卧多见 大转子下的皮肤部位，取90 °侧卧时，PO2下降到零。 预防压疮的误区② 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。 预防压疮的误区③ 使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。 预防压疮的误区④ 尸检证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂现象。 更深入的研究表明按摩过多有损组织，按摩一分钟后可出现脉搏增加，静脉含氧量降低，皮肤湿度降低等问题。 若皮肤出现轻度发红，则提示皮下组织存在大范围循环障碍，用力摩擦时反而加重损伤使之进一步恶化，故发红部位禁用按摩。 预防潮湿的误区⑤ 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 预防潮湿的误区⑥ 涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂→无透气性，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。 压疮的误区 THANKS 这个是压疮花费巨大的细分情况，分为直接和间接成本，国外诉讼事件多，国内纠纷多，人身伤害更可怕 要点:压力是垂直与体表的;持续时间2-4小时可导致压疮;与骨隆突直接接触的肌肉组织对缺血缺氧最敏感 (压力，指垂直于皮肤表面的力。当压力16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流，压力越大/持续的时间越长，则发生压疮的可能性则越大。当局部压力30~35mmHg，持续2~4h,即可引起压疮，这也是为何护理常规是2小时需要为患者翻身。 而人体组织，比如脂肪，肌肉，表皮，哪个又是对压力最敏感的呢？答案是，肌肉，因为肌肉本身需要丰富的血养供应；另外与骨隆突直接接触的是肌肉，这个接触面压强最大。所以，压疮仅仅通过皮肤表面的想象来提示其组织缺血缺氧状况，并不完全可靠，临床上需要我们系统地观察和护理。) 以下内容可以不讲，供参考：（座位时，臀部的压力为9。33KPA，坐骨粗隆之上的压力测量可高达39。9KPA。 软组织覆盖骨隆突遭受比另