授权医生备案表.PDFVIP

授权医生备案表 1．指定医院信息 所在城市、医院及 科室名称 2．指定医生信息 姓名 职务/职称 是否同意授权 □是 □否 指定医生签字 盖章 （项目专用章） 签字、盖章： 日期： 年 月 日 3．授权医生信息 姓名 性别 年龄 职务/职称 手机号码 电子邮箱 固定电话 传真 授权医生签字 签字： 日期： 年 月 日 填表说明： 1、本表格仅供项目指定医院和指定医生使用； 2、本表填写后原件由项目办备案，复印件由指定医生保存； 3、授权医生必须为本医院、本科室的正式医生； 4、授权医生不得随意更改，如有变动需报项目办备案； 5、授权医生主要负责协助指定医生完成各项工作，授权医生没有项目独立处方权，授权 医生填写的患者所有资料和处方必须有指定医生的盖章后方可生效。