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胎儿宫内生长受限的诊治 汝 惠 玲 胎儿宫内生长受限（fetal growth restriction,FGR）过去称为胎儿宫内生长迟缓(intrauterine growth retardation，IUGR)，由于使用“迟缓”这个词容易使孕妇及其家属误认为胎儿的智力发育存在问题，因此近年来倾向于将“迟缓”更改为“受限”，使用胎儿宫内生长受限（fetal growth restriction，FGR）的名称。 FGR是指胎儿受各种不利因素影响，未能达到其潜在所应有的生长速率。表现为足月胎儿体重低于2500g；或胎儿体重低于同孕龄平均体重的两个标准差；或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。本病发生率占妊娠总数的3～5％，我国发病率平均6·39％。 FGR引起围产儿发病率和病死率比正常高4～8倍，对远期体格与智能发育也有一定影响。 一、FGR的病因：主要包括母亲营养供应、胎儿染色体异常、胎儿宫内感染及胎盘机能不全。其病因复杂，约40％患者病因尚不明确。主要危险因素有： 1：孕妇因素 最常见，占50%~60%。 （1）营养因素：孕妇偏食、妊娠剧吐以及摄入蛋白质、维生素及微量元素不足。 （2）妊娠并发症与合并症：并发症如妊娠高血压疾病、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等。合并症如心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血、抗磷脂抗体综合征等，均可使胎盘血流量减少，灌注下降。 （3）其他：孕妇年龄、地区、体重、身高、经济状况、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、宫内感染、母体接触放射线或有毒物质等。 2：胎儿因素 研究证明，生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢。胎儿基因或染色体异常、先天发育异常时，也常伴有胎儿生长受限。 3：胎盘因素 胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少，胎儿血供不足。 4：脐带因素 脐带过短、脐带过长、脐带过细、脐带扭转、脐带打结等。 二、FGR分类及临床表现 根据其发生时间、胎儿体重以及病因分为三类： 1：内因性均称型FGR 属于原发性胎儿生长受限。其特点：体重、身长、头径相称，但均小于该孕龄正常值，无外表营养不良表现，器官分化或成熟度与孕龄相符，但各器官的细胞数量均减少，脑重量轻，神经元功能不全和髓鞘形成迟缓；胎盘小，但组织无异常。胎儿无缺氧表现。胎儿出生缺陷发生率高，围生儿病死率高，预后不良。产后新生儿多有脑神经发育障碍，伴小儿智力障碍。 2：外因性不均称型FGR 属于继发性胎儿生长受限。其特点：发育不均称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低。胎儿常有宫内慢性缺氧及代谢障碍，各器官的细胞数量正常，细胞体积缩小，胎盘体积正常，但功能下降，产后新生儿多有脑神经受损。 3：外因性均称型FGR 为上述两型的混合型，其特点：新生儿体重、身长、头径均小于该孕龄正常值，外表有营养不良表现，各器官的细胞数量减少，导致器官体积均缩小，肝脏严重受损，脑细胞数量明显减少。胎盘小，外观正常。胎儿少有缺氧表现，但存在代谢障碍，新生儿的生长与智力常常受到影响。 三、治疗原则 治疗引起FGR的原发病，消除病因，如避免毒物接触、戒烟、戒酒、防治母体合并症及产科并发症、防治感染等。对于染色体病变引起胎儿畸形所致的胎儿宫内发育受限，无宫内治疗的必要，须及时终止妊娠。行TORCH感染检查、抗磷脂抗体测定，必要时脐血穿刺行染色体分析。 1、孕期治疗：治疗越早，效果越好，孕32周前开始疗效最佳，孕36周后疗效差 （1） 一般治疗 ： 卧床休息，均衡膳食，指导孕妇多卧床休息并取左侧卧位，可增加子宫胎盘血流量，有利于胎儿营养物质的摄取，促进生长发育，必要时在右侧背后垫一软枕，保持体位舒适。 （2） 吸氧：可改善胎儿的血气指标。常态下吸氧30min／次，2次/天，氧流量2.5～3.0 l／min。 高压氧治疗能有效提高孕妇血氧含量，有效地改善胎盘血液灌注，增加母胎间的物质交换，使胎儿应用营养物质障碍及胎儿营养物质的供给障碍得到改善，能促进孕妇羊水量的增多和代谢功能，使胎儿能正常生长和发育。又能促进胎盘绒毛血管的形成及肾上腺的功能，有利于胎盘的发育和保胎，并能使胎盘中各种酶的活性增高，维持胎儿的正常生长。 高压氧治疗能有效提高孕妇血氧含量，有效地改善胎盘血液灌注，增加母胎间的物质交换，使胎儿应用营养物质障碍及胎儿营养物质的供给障碍得到改善，能促进孕妇羊水量的增多和代谢功能，使胎儿能正常生长和发育。又能促进胎盘绒毛血管的形成及肾上腺的功能，有利于胎盘的发育和保胎，并能使胎盘中各种酶的活性增高，维持胎儿的正常生长。 （3） 补充营养物质 采用高热量饮食，指导孕妇多食优质高蛋白如：蛋、瘦肉、牛奶、豆制品等，高维生素及绿色蔬菜。采用优质蛋白质，每日