之病人照护与卫教计画.docVIP

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之病人照护与卫教计画

全民健康保險末期腎臟病前期(Pre-ESRD)之病人照護與衛教計畫 102年1月24日健保醫字第1020020699號公告 102年7月29日健保醫字第1020033493號公告修訂 102年12月20日健保醫字第1020003863號公告修訂 104年12 月31日健保醫字第1030014998號公告修訂 計畫依據: 各年度全民健康保險醫療給付費用總額之協議結果。 貳、實施目標 對慢性腎臟病之高危險群進行個案管理,以期早期發現,積極治療與介入有效延緩進入透析治療之時機與併發症之發生。 結合跨專業跨領域的醫療團隊,建立以病患為中心的整體照護模式提升我國慢性腎臟病整體之醫療照護品質。 降低期腎臟病發生率 參、實施內容: 一、慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease, 以下稱CKD)個案照護: 1、醫師:應至少有一名專任腎臟專科醫師,其餘腎臟專科醫師如為兼任,須報准支援並經保險人同意,始可參與本計畫。 2、衛教護理人員:領有台灣腎臟護理學會、台灣營養學會、台灣腎臟醫學會共同舉辦之慢性腎臟病整體照護訓練班上課證明之護理人員。持有101年以前三個學會各自核發之慢性腎臟病整體照護訓練班上課證明者亦比照辦理 3、營養師:得依相關法規規定以支援方式辦理,至少每半年為照護對象進行營養諮詢服務1次。 (二)照護對象:慢性腎臟疾病(Chronic Kidney Disease,CKD )Stage 3b、4、5期及蛋白尿病患 1、定義:當次就診主診斷為慢性腎臟病(ICD-9-CM前三碼為585)之病人 要求: (1)收案前需病人解釋本之目的及需病人配合定期回診等事項。 (2)同一個案不能同時被2家院所收案但院所仍可依現行健保支付標準,申報相關醫療費用。 收案條件: CKD stage 3b病患:腎絲球過濾率(Glomerular Filtration Rate,以下稱GFR) 30~44.9ml/min/1.73 m2之各種疾病病患。 2、CKD stage 4:GFR 15~29.9 ml/min/1.73 m2 之各種疾病病患。 3、CKD stage 5: GFR 15 ml/min/1.73 m2之各種疾病病患。 4、蛋白尿病患:24小時尿液總蛋白排出量大於1,000 mg或尿蛋白與尿液肌酸酐比值(urine protein and creatinine ratio,以下稱Upcr) 1,000mg/gm之明顯蛋白尿病患,不限各Stage,主要包含Stage 1、2、3a,即腎絲球過濾率估算值(estimated Glomerular filtration rate, 以下稱eGFR)≧45~60 ml/min/1.73 m2之蛋白尿患者。 5、上述之病患,於院所之病史(或由他院轉來時他院之腎功能異常病史),須符合慢性腎臟病之定義 (符合收案條件並有三個月以上之病史)。 ※eGFR之計算 1、年齡0-16歲:採用新版的bed side Schwartz 計算公式。 eGFR ml/min/1.73 m2 (Schwartz)= 0.413 x (height in cm)÷serum Cr。 2、年齡16歲以上:自96年度起均以Simplified MDRD公式為計算eGFR之標準公式。 eGFR ml/min/1.73 m2 (Simplified MDRD) = 186( Scr -1.154 (Age -0.203 (0.742 (if female)(1.212 (if black patient)。 ※Upcr之計算: 以同次尿液測量urine total protein (mg/dl)及urine creatinine (mg/dl),Urine total protein / Urine creatinine ( 1000得mg/gm creatinine。 (四)結案條件: 2、因腎功能持續惡化而必須進入長期透析 (進入長期透析者必須符合尿毒症重大傷病卡適應症,且必須完成「末期腎衰竭病患治療模式」衛教表。) 3、進入安寧療護 4、因其他系統性疾病造成轉他科治療或轉他院治療。 5、 可歸因於病人者 (1)長期失聯(0天) (2)拒絕再接受治療 (3)死亡。 (4)其他。 (五)照護標準及目標: 1、醫療: (1)依照K-DOQI Guideline給予病患最適切之醫療(另參考國民健康署與台灣腎臟醫學會出版之「慢性腎臟病防治手冊」)。 (2)對於Stage3b、4及蛋白尿病患照護目標為阻緩腎功能的惡化、蛋白尿的緩解、避免不當藥物的傷害、預防併發症發生。 (3)Stage 5病患照護目標為以周全的準備,在適當的時機經順利的過程安全地進入透析治療。 2、護理衛教: 除必須提供與教導適切的CKD衛教知識與

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