关键环节的识别.PPT

孙家湾矿难的关键环节 事发11分钟前井下发生里氏2.5级矿震引起瓦斯涌出； 监测仪器发出瓦斯浓度超限警报，监测中心值班人员请示值班矿长是否断电， 领导指示再查原因，他再把电话打到井下…… 此时，几个工人在3316准备工作面的架子道内按计划挪一台风机，检修照明 信号综合保护装置，改动电源线； 肇事电工没有按规定带便携式甲烷检测仪下井，检修时没有察觉身边瓦斯浓度 已达到爆炸临界值； 为了省力，他们违反操作规程操作，没有断电，带电检修，产生火花，引起爆炸； 事发前，为了方便密集开采，孙家湾矿在发生爆炸的3316工作面与邻近的3315工作面之间打通了 两条不符合规定的联络巷道，致使3316工作面的瓦斯爆炸直接波及3315工作面的137名死者； 事故一共造成214人死亡。 这些错误是否可以避免？ 井下生产指挥决策体系 瓦斯超值应当立即断电，但煤矿调度室没有尽到井下生产的指挥部作用，调度员只能充当一个“传声筒”，没有指挥权和决策权。因为一断电就会导致井下停产，会给煤矿带来经济损失，这个责任矿领导才负得起； 工人培训和管理： 电工必须经过严格培训，考试合格后方能持证上岗。而此次矿难违章作业引爆瓦斯的电工是矿上外包队的民工，未经培训，违章上岗。在孙家湾矿从事日常井下作业的有两个外包队农民工，共149人，在这次事故中遇难40多人。记者发现，矿上对这些工人实行由包工头以包代管的管理方式，没有签订用工合同，也缺乏安全培训。3个月的培训只进行了3天；且不论矿工素质，就连孙家湾矿的矿长——58岁的宋佳木也只有小学文化。 矿山违反安全规定 为了方便密集开采，孙家湾矿在发生爆炸的3316工作面与邻近的3315工作面之间打通了两条不符合规定的联络巷道； 核心问题，关键环节 生产至上，忽视安全，忘记了“安全第一”！ 以上是定性的分析方法，下一讲试图通过定量评估的方法探索应急处置“关键环节”的识别。 运用评估方法识别 下一讲：应急处置关键环节的评估 谢谢！ 二、体系与关键因素 三、关键环节的识别 应急处置关键环节的识别中国行政管理学会执行副会长兼秘书长国务院应急管理专家组成员高小平(研究员) 《政府应急预案与应急处置关键环节》之九 关键（1） ：非常态与常态 引入“拐点”理论和“突变”理论，结合若干案例剖析，找出某些共同的因素，概括识别“关键环节”的规律性认识。 “拐点”是一个数学概念，是指当平面曲线经历从上凸至下凹或从下凹至上凸的分界点，此点便称为“拐点”。 一、拐点和突变的启示 * 极点 时间 拐点 危害程度 关键（1） ：非常态与常态 “突变”理论：一个系统的状态变量发生连续的变动，就是我们通常所见的常态的渐变过程，但当控制变量变动到临界值时，系统状态也达到了稳定态与非稳定态的分界点，这时控制变量在临界值附近的微小变化，都会引起系统状态的“跳跃式”变动，在内部势能的驱使下，系统会离开原来的稳定态，进入迅速变化状态，这个跳跃过程就是“突变”。 一、拐点和突变的启示 我们试图引入“拐点”理论和“突变”理论，结合若干案例剖析，找出某些共同的因素，概括识别“关键环节”的规律性认识 * * 预案不完备 体制不统一 信息不对称 运行阶段变化 体系缺陷 二、通过对“预案完备性”来识别 当突发事件在应急处置中遇到应急预案规定不明确、要素不全、衔接不好等问题时，就有可能成为“拐点”，发生“突变”。 二、通过对“预案完备性”来识别 * * * * 消防车赶到现场 * * 《双苯厂危险化学品事故应急救援预案》规定：各单位应根据事故原因，充分考虑可能发生的环境污染事故，采取可靠措施加以避免或降低环境污染。当泄漏出的化学物料能回收时应尽可能回收，对无法回收的残余物料要用沙土吸附回收，严禁物料排到界区清净下水管网内。物料已经进入清净下水管网时，要通过应急救援指挥中心安排水汽车间人员在工厂总排水口处设栏回收，并根据情况通知龙潭区政府或市政府。预案不完备！ 预案不完备 为什么在事件这一环节没有按照预案落实？就是应急预案中存在一个漏洞—— 二、通过对“预案完备性”来识别 当突发事件在应急处置中遇到危机管理部门出现职责分工不明确、重叠交叉或有管理真空的环节，就有可能成为“拐点” ，发生“突变”。 三、通过对“体制统一性”来识别 部门之间对突发事件处置职能交叉、脱节、分工不明确，使应急决策无从落实，处置力度下降。 开县井喷事件。 三、通过对“体制统一性”来识别 当突发事件在应急处置中遇到信息总量少，管理者和事件发生者之间信息不对称性增大的情况，有可能成为“拐点” ，发生“突变”。 四、通过对“信息对称性”来识别 很多事故由于瞒报信息，影响了及时救援。 四、通过对“信息对称性”来识