鼻咽癌与肺癌.doc

鼻咽癌合并肺癌一例 1 临床资料 患者李ｘｘ，男性，３９岁，广东怀集人，因“反复 涕血２月余，发现右上颈肿物３周”于２００６年３月来我院 就诊。患者的主要症状体征为涕血、鼻咽部肿物和右上 颈部肿大淋巴结。既往史：慢性肾小球肾炎病史。家族 史、药物过敏史等均无特殊。通过鼻咽镜病理活检，鼻 咽病灶确诊为鼻咽非角化性鳞癌（ＷＨＯ分型：Ⅱ型）， 免疫组化：Ｐ５３（＋），Ｐ６３（＋），ＣＫ－Ｈ（＋），ＣＫ－Ｌ（＋），ＣＫ （＋），ＣＫ５／６（＋／－），ＣＥＡ（－），ＣＫ７（－），ＴＴＦ－１（－），肿瘤 组织ＥＢＥＲｓ（ＥＢＶ－ｅｎｃｏｄｅｄ　ＲＮＡｓ，Ｅｐｓｔｅｉｎ－Ｂａｒｒ病毒编码 ＲＮＡｓ）原位杂交：（＋）（图１Ａ）。病人的胸腹ＣＴ、骨ＥＣＴ 等检查均未见异常。诊断为：①鼻咽癌（Ｔ３Ｎ１Ｍ０，Ⅲ 期），②慢性肾小球肾炎。患者于２００６年４月至６月接 受对鼻咽和颈部淋巴结病灶实施的根治性放疗，其中 原发灶（剂量７０　Ｇｙ／３５　Ｆｒ）、区域淋巴结转移灶（剂量 ６４　Ｇｙ／３２　Ｆｒ）和颅底（８　Ｇｙ／４　Ｆｒ）。同期给予顺铂ｑｗ× ３程化疗（３程后因毒性反应停止同期化疗）。治疗后复 查见原发灶及区域淋巴结全消。定期随访至２００７年７月 （１３个月后），患者因咳嗽于我院就诊，查ＣＴ发现左 肺上叶肿物伴左下肺小结节及左肺门、纵隔淋巴结肿大 （图２Ａ）。行支气管镜活检，结果为低分化腺癌，ＣＫ（＋）， ＣＥＡ部分（＋），ＣＫ７（－），ＴＴＦ－１（－），Ｐ６３（－），肿瘤组织 ＥＢＥＲｓ原位杂交：（－）（图１Ｂ）。ＥＣＴ示左股骨上段骨代谢 活跃，考虑骨转移。血ＥＢ病毒ＤＮＡ拷贝数：１．９８×１０５拷 贝／ｍＬ，并定期监测（图３）。鼻咽镜检未见明显复发征象。诊断为：①左上肺腺癌伴左肺门、纵隔淋巴结转移 （Ｔ２Ｎ２Ｍｘ），②左股骨转移瘤，③鼻咽癌放化疗后，④ 慢性肾小球肾炎。患者于２００７年８月－９月接受“紫杉醇 （１７５　ｍｇ／ｍ２）＋卡铂（ＡＵＣ＝５）”方案化疗２程，疗效评 价ＰＤ。于２００７年９月－１２月行“吉西他滨（１　０００　ｍｇ／ｍ２， ｄ１、ｄ８）＋长春瑞滨（２５　ｍｇ／ｍ２，ｄ１、ｄ８）”方案化疗４ 程，２程后疗效评价ＰＲ（图２Ｂ），４程后疗效评价ＰＤ。 后患者放弃化疗，仅以支持治疗，定期随访，患者卒于 ２００８年３月。 2 讨论 １９３２年Ｗａｒｒｅｎ等［４］提出了的重复癌的诊断标准：① 每个肿瘤具有肿瘤的组织病理学改变；②每个肿瘤的部 位不相连；③必须排除第二癌为先诊癌肿浸润和转移的 可能。根据先确诊的第一癌与第二癌确诊的时间间隔， 又可将重复癌分为：①同时性重复癌，二者同时确诊或 二者确诊的时间间隔不超过６个月；②异时性重复癌，二者确诊的时间间隔超过６个月。 自１８８２年Ｂｉｌｌｒｏｔｈ报道首例重复癌患者以来，各种 各样的重复癌病例报道陆续出现，不过针对鼻咽、肺双 原发癌的报道却不多。Ｗａｎｇ等［５］统计了１９７９年－１９９３年 １　５４９例鼻咽癌患者中第二肿瘤发生的情况，发现了２例 鼻咽、肺双原发癌的患者，占全部第二肿瘤患者的５％ （２／３９），占全部患者的０．１％（２／１５４９）。但近年来， 特别是在鼻咽癌流行区，鼻咽、肺双原发癌似有增加的 趋势。究其原因主要有以下几点：①肺癌、鼻咽癌治疗 水平的提高，患者获得长期生存。随着患者生存的延 长，患者中出现第二肿瘤的情况相应增加。②病理诊断 方法的进步。各种病理学新技术，特别是利用分子探针 对Ｅｐｓｔｅｉｎ－Ｂａｒｒ病毒编码的ＲＮＡ（ＥＢＶ－ｅｎｃｏｄｅｄ　ＲＮＡｓ， ＥＢＥＲｓ）进行的原位杂交技术的出现，为鉴别转移性鼻 咽癌和原发性肺癌提供了有力支持。 根据ＷＨＯ分型，鼻咽癌分为３型。Ⅰ型为角化性 鳞状细胞癌，Ⅱ型为分化型非角化性癌，Ⅲ型为未分化 型癌［６］。Ⅱ、Ⅲ型未分化型非角化性癌占流行区总发病 的９５％以上［７］，已证实其与ＥＢ病毒感染密切相关［８－１１］。 ＥＢＥＲｓ（ＥＢＶ－ｅｎｃｏｄｅｄ　ＲＮＡｓ）是ＥＢ病毒编码的无３＇端 多聚腺苷酸（ｐｏｌｙＡ）结构的小ＲＮＡ，包括ＥＢＥＲ１和 ＥＢＥＲ２，本身不编码蛋白，在ＥＢ病毒潜伏感染时转录数 量最多，每个细胞中可达１０６拷贝［１２，１３］。鼻咽癌患者中， 通过原位杂交的方法不仅可以在原发灶持续测出ＥＢＥＲｓ 表达［１４］。而且在转移灶中同样可以测得。有学者使用原 位杂交的方法对远处转移的鼻咽癌患者进行了原发灶和 转移灶的ＥＢＥＲｓ检测，发现所有患者的原发灶和转移灶 均表达ＥＢＥＲｓ，二者高度一致。故目