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案例讨论不明原因发烧
姓名 李某某 性别 男 年龄 34岁 职业 *** 籍贯 江苏住院号 7040198 入院日期 :2007年4月10日主诉 : 反复发热20天,双下肢皮疹 3天现病史 :入院前20天受凉后出现发热,咽部不适感,体温最高达40.3℃,以午后及夜间为甚,伴头晕,无咳嗽、咯痰及潮热、盗汗,不伴恶心、呕吐及腹痛腹泻,无尿频尿痛,无全身关节疼痛,不伴胸痛及牙龈出血,在当地医务所予以“扑热息痛”等药物口服后汗出体温下降,未作特殊检查,后上述症状反复,体温波动在38.3-40℃之间,院外曾用柴胡针、先锋Ⅴ、口服中西药(具体用量不详)等。5天前在隆昌县人民医院住院治疗,查各项生化指标均正常,B超正常,3天前服中药后出现双下肢散在皮疹,压之褪色,无搔痒。发病以来体重下降5斤左右。既往史及其他:“乙肝”及献血史,平素易感冒发热,从事缉毒工作,无冶游史,无吸毒史,母亲死于“腰椎结核?”,父亲死于“胰腺癌”。查体 :T 37.2 P 94次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg 神清,体瘦,步入病房,自动体位,舌质红,苔白厚腻,脉滑数。巩膜无黄染,浅表淋巴结不大,咽部充血,左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面,扁桃体不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,心肺(-),腹部无压痛,肝脾不大,双肾区无叩痛,双下肢可见散在红色皮疹,无触痛及搔痒,双下肢不肿,神经系统检查阴性。辅助检查 :4月10日 血常规 WBC 11.05×109/L , N70.74%, Hb132g/L , PLT 171×109/L4月10日 肝功、肾功、电解质、心肌酶、免疫球蛋白,C3,C4 正常,乙肝“小三阳” ,二便常规均正常,4月11日 抗O、类风湿因子均阴性,SR 23mm/h 4月11日 自身抗体谱 均阴性 ;4月11日 疟原虫 阴性4月11日 丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体均阴性4月10日 X片、心电图 均正常 4月11日 腹部B超 未见异常4月12日 颅脑 及胸部CT未见明显异常4月13日 血常规 WBC 8.79×109/L, N72.14%, Hb120g/L, PLT 124×109/L4月13日 血培养:阴性4月17日 血常规 WBC 6.70×109/L, N67.64%,HB 114g/L,PLT 178×109/L4月17日 全身骨扫描:全身骨显像未见异常4月18日 颈部 腋窝 腹股沟浅表淋巴结B超 阴性4月19日 骨髓穿刺“感染骨髓炎?” (骨髓有核细胞增生活跃,粒:红=3.2:1,粒系增生明显,占66%,分叶核比例略高,部分细胞浆内颗粒粗大呈紫黑色,偶见细小空泡,红系增生占20%,晚红比例略低,成熟红细胞基本正常,淋巴、单核系统大致正常,浆细胞易见,巨核细胞与血小板易见,未见特殊细胞。)骨髓培养:七天无细菌生长 4月23日 结核抗体:阳性(金标法,上海奥普公司试剂盒)4月23日 ANCA结果待回治疗经过 : 1.抗感染:头孢他定3.0 静滴 QD(10/4—13/4),头孢呋辛3.0 静滴 QD(14/4—17/4) 乳酸左氧氟沙星0.3 静滴 QD(10/4 —17/4)2.补液支持:肌苷 静滴 QD(10/4—19/4)3.中医药:按温病辨证10/4—19/4体温波动于37.5-40.0℃之间,体温波动曲线最高超过2℃,多次发现体温下午4时最高,不用退热药体温可自行下降。19/4开始停用所有静脉用药。20/4—23/4体温波动于36.4-38.5℃之间拟诊:1.肺外结核?2.感染后变态反应?3.恶性淋巴瘤? 讨论目的 :1.明确诊断2.结合结核抗体阳性,可否考虑肺外结核,给予抗痨试疗? 请各位多提宝贵意见 不知患者对激素是否敏感?用激素体温下降是否明显?需考虑淋巴瘤,是否能取到浅表淋巴结行淋巴结活检,另外最好骨髓穿刺的同时能行骨髓活检。 因为不能排除肺外结核,故未用激素。患者发热时体温可自行下降。诊断中考虑了淋巴瘤,查体及颈部 腋窝 腹股沟浅表淋巴结B超 未发现异常,胸部CT未见纵隔淋巴结,可惜没腹部CT。没有行骨髓活检。 该病例特点:1、青壮年男性,乙肝病史2、反复午后发热,双下肢皮疹,体重下降3、PE:咽部充血,左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面,双下肢可见散在红色皮疹,无触痛及搔痒,其他无特殊4、 WBC 11.05×109/L; 结核抗体:阳性;骨髓穿刺骨髓有核细胞增生活跃,粒:红=3.2:1,粒系增生明显,占66%,分叶核比例略高,部分细胞浆内颗粒粗大呈紫黑色,偶见细小空泡,红系增生占20%,晚红比例略低,成熟红细胞基本正常,淋巴、单核系统大致正常,浆细胞易见,巨核细胞与血小板易见,未见特殊细胞;其他检查无特殊5、抗感染治疗后,效果不佳,20/4—23/4体
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