案例讨论不明原因发烧.doc

姓名 李某某 性别 男 年龄 34岁 职业 *** 籍贯 江苏住院号 7040198 入院日期 ：2007年4月10日主诉 ： 反复发热20天，双下肢皮疹 3天现病史 ：入院前20天受凉后出现发热，咽部不适感，体温最高达40.3℃，以午后及夜间为甚，伴头晕，无咳嗽、咯痰及潮热、盗汗，不伴恶心、呕吐及腹痛腹泻，无尿频尿痛，无全身关节疼痛，不伴胸痛及牙龈出血，在当地医务所予以“扑热息痛”等药物口服后汗出体温下降，未作特殊检查，后上述症状反复，体温波动在38.3－40℃之间，院外曾用柴胡针、先锋Ⅴ、口服中西药（具体用量不详）等。5天前在隆昌县人民医院住院治疗，查各项生化指标均正常，B超正常，3天前服中药后出现双下肢散在皮疹，压之褪色，无搔痒。发病以来体重下降5斤左右。既往史及其他：“乙肝”及献血史，平素易感冒发热，从事缉毒工作，无冶游史，无吸毒史，母亲死于“腰椎结核？”，父亲死于“胰腺癌”。查体 ：T 37.2 P 94次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg 神清，体瘦，步入病房，自动体位，舌质红，苔白厚腻，脉滑数。巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，咽部充血，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，心肺（－），腹部无压痛，肝脾不大，双肾区无叩痛，双下肢可见散在红色皮疹，无触痛及搔痒，双下肢不肿，神经系统检查阴性。辅助检查 ：4月10日 血常规 WBC 11.05×109/L ， N70.74%, Hb132g/L , PLT 171×109/L4月10日 肝功、肾功、电解质、心肌酶、免疫球蛋白，C3,C4 正常，乙肝“小三阳” ，二便常规均正常，4月11日 抗O、类风湿因子均阴性，SR 23mm/h 4月11日 自身抗体谱 均阴性 ；4月11日 疟原虫 阴性4月11日 丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体均阴性4月10日 X片、心电图 均正常 4月11日 腹部B超 未见异常4月12日 颅脑 及胸部CT未见明显异常4月13日 血常规 WBC 8.79×109/L, N72.14%, Hb120g/L, PLT 124×109/L4月13日 血培养：阴性4月17日 血常规 WBC 6.70×109/L, N67.64%,HB 114g/L,PLT 178×109/L4月17日 全身骨扫描：全身骨显像未见异常4月18日 颈部 腋窝 腹股沟浅表淋巴结B超 阴性4月19日 骨髓穿刺“感染骨髓炎？” （骨髓有核细胞增生活跃，粒：红=3.2：1，粒系增生明显，占66%，分叶核比例略高，部分细胞浆内颗粒粗大呈紫黑色，偶见细小空泡，红系增生占20%，晚红比例略低，成熟红细胞基本正常，淋巴、单核系统大致正常，浆细胞易见，巨核细胞与血小板易见，未见特殊细胞。）骨髓培养：七天无细菌生长 4月23日 结核抗体：阳性（金标法，上海奥普公司试剂盒）4月23日 ANCA结果待回治疗经过 ： 1.抗感染：头孢他定3.0 静滴 QD（10/4—13/4），头孢呋辛3.0 静滴 QD（14/4—17/4） 乳酸左氧氟沙星0.3 静滴 QD（10/4 —17/4）2.补液支持：肌苷 静滴 QD（10/4—19/4）3.中医药：按温病辨证10/4—19/4体温波动于37.5－40.0℃之间，体温波动曲线最高超过2℃，多次发现体温下午4时最高，不用退热药体温可自行下降。19/4开始停用所有静脉用药。20/4—23/4体温波动于36.4－38.5℃之间拟诊：1.肺外结核？2.感染后变态反应?3.恶性淋巴瘤？ 讨论目的 ：1.明确诊断2.结合结核抗体阳性，可否考虑肺外结核，给予抗痨试疗？ 请各位多提宝贵意见 不知患者对激素是否敏感？用激素体温下降是否明显？需考虑淋巴瘤，是否能取到浅表淋巴结行淋巴结活检，另外最好骨髓穿刺的同时能行骨髓活检。 因为不能排除肺外结核，故未用激素。患者发热时体温可自行下降。诊断中考虑了淋巴瘤，查体及颈部 腋窝 腹股沟浅表淋巴结B超 未发现异常，胸部CT未见纵隔淋巴结，可惜没腹部CT。没有行骨髓活检。 该病例特点：1、青壮年男性，乙肝病史2、反复午后发热，双下肢皮疹，体重下降3、PE：咽部充血，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面，双下肢可见散在红色皮疹，无触痛及搔痒，其他无特殊4、 WBC 11.05×109/L； 结核抗体：阳性；骨髓穿刺骨髓有核细胞增生活跃，粒：红=3.2：1，粒系增生明显，占66%，分叶核比例略高，部分细胞浆内颗粒粗大呈紫黑色，偶见细小空泡，红系增生占20%，晚红比例略低，成熟红细胞基本正常，淋巴、单核系统大致正常，浆细胞易见，巨核细胞与血小板易见，未见特殊细胞；其他检查无特殊5、抗感染治疗后，效果不佳，20/4—23/4体