膈肌修复手术图.docVIP

膈疝修补术 ? [应用解剖] 膈肌是由起源于胸腔底部四周的几组肌肉和筋膜组成的。每侧的肌肉组织分三部分，即胸骨部分、肋骨部分和腰椎部分（包括膈肌脚），汇合于中心腱[图1]。各部分肌肉紧密相连，被胸、腹膜覆盖。这三部分肌肉相连的部位，往往由于发育不正常而形成缺损或弱点，成为先天性膈疝的解剖基础。胸骨部与肋骨部之间的缺损或弱点叫做胸骨旁裂孔[图2]，经此孔的膈疝，临床上称之为胸骨后膈疝。肋骨部与腰椎之间的缺损或弱点叫做胸腹膜裂孔[图3]，经此孔的膈疝，在先天性膈疝中较为多见，临床上称为胸腹裂孔疝。 部分膈肌发育不全或缺损[图4]，及其胸腹膜未完全闭合，遗留大小不等的缺损，多发生在左侧，导致胃、结肠或脾经此疝入胸腔，称先天性膈疝。膈肌发育正常，但由于胸腹部闭合性损伤或开放性损伤，造成膈肌破裂，可引起损伤性膈疝。 HYPERLINK /auto/data/366/images/1158177652.jpg \o 点击图片看全图 \t _blank 图1　膈肌的解剖（腹面观） HYPERLINK /auto/data/366/images/1158177659.jpg \o 点击图片看全图 \t _blank 图2　胸骨旁裂孔 HYPERLINK /auto/data/366/images/1158177667.jpg \o 点击图片看全图 \t _blank 图3　胸腹膜裂孔 HYPERLINK /auto/data/366/images/1158177672.jpg \o 点击图片看全图 \t _blank 图4　先天性膈缺损 HYPERLINK /auto/data/366/images/1158177701.jpg \o 点击图片看全图 \t _blank 5-1　腹腔脏器疝入胸腔 HYPERLINK /auto/data/366/images/1158177708.jpg \o 点击图片看全图 \t _blank 5-2　腹腔脏器返纳入腹腔，显露膈肌裂口 HYPERLINK /auto/data/366/images/1158177715.jpg \o 点击图片看全图 \t _blank 5-3　缝合膈肌 图5　损伤性膈疝经胸修补术 HYPERLINK /auto/data/366/images/1158177722.jpg \o 点击图片看全图 \t _blank 6-1　胃、脾、小肠及结肠曲疝入胸腔 HYPERLINK /auto/data/366/images/1158177728.jpg \o 点击图片看全图 \t _blank 6-2　疝内容物还纳入腹腔，证实为胸腹裂孔疝，裂孔充分显露 HYPERLINK /auto/data/366/images/1158177735.jpg \o 点击图片看全图 \t _blank 6-3　第一层作多根褥式缝线，置临时排气管排出胸内气体 HYPERLINK /auto/data/366/images/1158177741.jpg \o 点击图片看全图 \t _blank 6-4　作第二层缝线折叠修补 图6　先天性膈疝经腹修补术 [适应证] 1.损伤性膈疝诊断明确即应手术治疗。 2.先天性膈疝临床上无明显症状，可待年龄稍大后手术；若出现肠梗阻或幽门梗阻症状，经禁食、胃肠减压症状不缓解者可紧急手术；若出现心、肺压迫症状，如心慌、气短、咳嗽、胸闷、呼吸困难、甚至发绀者，不管年龄大小，都应及早手术治疗。 [术前准备] 1.纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调等。 2.应用抗生素控制感染。 3.可输全血、血浆或白蛋白，纠正贫血及低蛋白。 4.放置胃减压管，抽吸胃内容物，以减少对心肺的压迫及预防术后腹胀。 5.气短、呼吸困难及发绀病人，术前应清除呼吸道分泌物，给予吸氧。 6.损伤性膈疝应注意复合性损伤的处理，如有休克发生，应积极输血、补液治疗休克（见胸膜纤维板剥脱术）。 [麻醉] 静脉及吸入复合麻醉，气管内插管，控制呼吸。 [手术步骤] 1.体位、切口　右侧卧位，左手外侧切口，成人经第8肋床入胸，儿童经第8肋间进胸。 2.整复疝内容物　用吸引器吸尽胸腔内积血或积液，对胸内器官及疝入胸内的腹腔脏器进行系统检查，若发现脏器破裂或出血，可予以缝合修补及止血。早期病例，胃、肠、大网膜及其他疝入的脏器容易返纳入腹腔。如复位有困难，可分离粘连，将疝口剪开扩大，再将疝入的腹腔脏器复位[图5-1～2]。 3.修补疝孔　解剖清楚疝周围的膈肌，用7号丝线间断缝合[图5-3]。也可间断褥式缝合，第二层缝线作折叠缝合。如果缺损过大，直接缝合有张力，可用一块大小适宜的涤纶布或自体阔筋膜修补缺损，连续缝合，再用间断缝合加强。 4.关胸　放置胸腔闭式引流，反复冲洗胸腔，逐层缝合