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问诊、病史采集; “五指”理论：美国学者Harey提出诊断疾病5过程;问诊（inguiry）;二、问诊的重要性;三、问诊的内容及方法：;三、问诊的内容及方法：;2、主诉（Chief complaint）：①?出现到就诊时间最明显的体征：高血压②最主要的症状：气促、咳嗽、浮肿③本次就诊主要原因及持续时间;注意：①1-2句话扼要概括：活动后 气促X年，加剧X月②病人叙说医师归纳（复杂的 病史）③时间顺序的逻辑性;3、现病史：（History of present illness） 病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展、演变及诊治经过。;现病史内容：;1.一般情况;2病因与诱因：①发病的明显原因：外伤，中毒， 感染 ②诱因：气候，环境，情绪③根据不同疾病判断： 上感——肺炎属病因； 心衰、慢性肾炎加重——诱因 大量饮酒、刺激食物——胃出 血穿孔;3.主要症状特点;4.病情的发展及演变;5．伴随症状：主要症状以外症状   ① 用以鉴别诊断： 腰痛：伴尿频、尿急：尿路感染 伴腹部放射痛、恶心、呕吐：尿路结石;6.有意义的阴性病史;7．诊治经过：发病到就诊时接受的诊治①做何检查，结果如何。②用何药物，剂量，疗程，效果。③仅供参考，不可照搬原诊断。; 8． 判断有无并发症： 慢性上腹痛 黑便：溃疡出血 发热、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜;三、问诊的内容及方法：;注意：①过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎 ②过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压 ③询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。;三、问诊的内容及方法：;7、个人史（Personal history） 出生地，职业，冶游史，吸烟约 年，平均 支/日，戒烟 年，嗜酒约 年，平均 ml/日，其它。冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情，FOU治疗无效，尿感，尖锐湿疣。;8、婚姻史（Marital history）：结婚年龄，配偶健康状况;9、月经史（Menstrul history）：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期， 生育史（Childbearing history）妊娠几次，顺产几胎，流产几胎，早产几胎，死产几胎，难产及病情。;;9、家族史（Family history）（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，患病，已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其他。;特殊情况的问诊技巧;临床问诊的基本原则;1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写作用术语）。4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。;五、疾病的诊断步骤 循证 一、搜集资料 1、资料的真实、系统、完整（1）主诉：为疾病列出了大范围、系统（2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据（3）体查：寻找异常体征（4）实验资料：证实自己初步判断 ;2、综合、归纳分析资料：病历摘要。 （1）实是求是，尊重客观。 ??2）“一元化”原则，能用一种疾病解释，不要列入多 种疾病。 （3）先考虑常见病，后考虑少见病。 （4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾 病，以免耽 误治疗。 （5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。;3、作出初步诊断：急、门诊 ，观察，进一步检查。复杂病人住院治疗，观察，进一步检查，更正诊断，最后诊断，出院诊断。;;