父母离异不列计非监护人所得切结书.PDF

父母離異不列計非監護人所得切結書 學生＿＿＿＿＿＿＿學號＿＿＿＿＿＿現就讀國立金門大學 ＿ 學院＿＿＿＿＿＿學系所/ ＿＿＿年級， 親自離婚/遺棄本人後 ， 因有 未與本人共同生活、無扶養事實，且未行使、負擔其對本人權利 義務(如支付學雜費 、生活費 等)等，若 與其合計家庭 年所得顯失公平， 特此切結證明。請貴 校於審核 □ 學年度第 學期身心障礙學生及身心障礙人士子女減免 資格 □ 學年度大專校院弱勢學生助學計畫助學金 計算家庭年所得總額時，能考量本人特殊困難 境遇 ，免於列計本人 親之所得。 主張特殊困難原因： □ 父母於民國＿＿年離婚，上述一方無扶養本人事實。 □ 父親(母親)未共同生活且無扶養事實之特定境遇單親家庭。 □ 父親(母親)未與本人共同生活、無扶養事實，且未行使、負擔其 對本人權利義務。 □ 失蹤，經向警察機關報案協尋未獲，達六個月以上。 □因其他情形特殊，未履行扶養義務，致申請人生活陷於困境 ，請 說明＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 以上均為屬實，若有不實願負所有法律責任並歸還全數減免補助金額，如未 歸還， 經國立金門大學以書面通知限期繳而未繳回，本人願逕受行政執行法第 11條第 1項規定之強制執行 。 此致 國立 金門大學 立切結書人： 學生： （簽章） 家長： （簽章） 中 華 民 國 年 月 日