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父母离异不列计非监护人所得切结书
父母離異不列計非監護人所得切結書
學生＿＿＿＿＿＿＿學號＿＿＿＿＿＿現就讀國立金門大學 ＿
學院＿＿＿＿＿＿學系所/ ＿＿＿年級， 親自離婚/遺棄本人後 ，
因有 未與本人共同生活、無扶養事實，且未行使、負擔其對本人權利
義務(如支付學雜費 、生活費 等)等，若 與其合計家庭 年所得顯失公平，
特此切結證明。請貴 校於審核
□ 學年度第 學期身心障礙學生及身心障礙人士子女減免
資格
□ 學年度大專校院弱勢學生助學計畫助學金
計算家庭年所得總額時，能考量本人特殊困難 境遇 ，免於列計本人
親之所得。
主張特殊困難原因：
□ 父母於民國＿＿年離婚，上述一方無扶養本人事實。
□ 父親(母親)未共同生活且無扶養事實之特定境遇單親家庭。
□ 父親(母親)未與本人共同生活、無扶養事實，且未行使、負擔其
對本人權利義務。
□ 失蹤，經向警察機關報案協尋未獲，達六個月以上。
□因其他情形特殊，未履行扶養義務，致申請人生活陷於困境 ，請
說明＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
以上均為屬實，若有不實願負所有法律責任並歸還全數減免補助金額，如未
歸還， 經國立金門大學以書面通知限期繳而未繳回，本人願逕受行政執行法第
11條第 1項規定之強制執行 。
此致
國立 金門大學
立切結書人：
學生： （簽章）
家長： （簽章）
中 華 民 國 年 月 日
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