义乌总工会2017年元旦春节送温暖救助申请表.docVIP

义乌市总工会2017年元旦、春节送温暖救助申请表 申报日期： 年 月 日 姓 名 性别 民族 政治面貌 身 份 证 号 健康状况 残疾类别 身 份 婚 姻 状 况 是否单亲 户口类型 □病退 □失业 □在岗 □农民工 □未婚 □已婚 □离异 □丧偶 □是 □否 □农业 □非农 工 作 单 位 单位性质 所属行业 参加工作时间（城镇填） 合同签订时间（农民工填） 合同期（农民工填） 现居住地址 联 系 电 话 邮政编码 住房类型 月 建筑面积 本人月平均收入 家庭其他年度收入 家庭年度总收入 家庭人口 家庭人均月收入 本人医保情况 户籍地-省市县（区） 劳 模 类 型 ㎡ □全国 □省级 □市级 □县级 □否 家 庭 成 员 关 系 姓 名 关 系 性 别 政治面貌 身 份 证 号 健康状况 月平均收入 身 份 医保情况 单 位（学校） 致 困 原 因 （至多勾选3项） □本人大病 □供养直系亲属大病 □意外灾害 □子女上学 □残 疾 □收入低无法维持基本生活 □下岗失业 □其 他 针对勾选的致困原因简述困难情况（含年度主要支出状况）： 本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名： 开户银行 支行名称 银行卡号 基层工会意 见 签字（盖章）： 镇（街道）总工会、产业工会、市直工委意 见 签字（盖章）： 市总工会意见 经办人意见 负责人意见 建议列入困难类别（勾选其一）：□ 低保户 □ 低保边缘户□ 意外致困户 □ 临时救助□ 不予建档 签字： （救助额度）： 同意列入： 签字（盖章）： 年 月 日 建档人 审核人 录入编号： 备注：表格必须填写完整，特别是每个成员的身份证号码必须填写正确无误，如有未填处将不予接收，填写说明详见申报表背面。表格需提交一式两份。  填表说明： 1．困难类别：请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。 2．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。 3．身份证号：必须是15位或18位。 4．健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。 其中残疾类型包括： 视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾、多重残疾 盲-低视力、一级听力残疾、二级听力残疾、三级听力残疾、四级听力残疾、一级言语残疾、二级言语残疾、三级言语残疾四级言语残疾 一级智力残疾（重度）、二级智力残疾（重度）、三级智力残疾（中度）、四级智力残疾（轻度） 一级肢体残疾（重度）、二级肢体残疾（中度）、三级肢体残疾（轻度） 一级精神残疾（重度）、二级精神残疾（中度）、三级精神残疾（轻度） 一级盲、二级盲 一级低视力、二级低视力 5．工作状态：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病腿”、“病休”、“内退”。 6．劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。 7．住房类型：请填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“两限房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、 “租房”或“其他”。 8．建筑面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。 9．手机号码和其他联系方式任填其一。 10．所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“采矿业”、“制造业”、“电力、热力、燃气及水生产和供应业”、“建筑业”、“批发和零售业”、“交通运输、仓储和邮政业”、“住宿和餐饮业”、“信息传输、软件和信息技术服务业”、“金融业”、“房地产业”、“租赁和商务服务业”、“科学研究和技术服务业”、“水利、环境和公共设施管