根本原因分析法(RCA)於紧急医疗之应用研究―以救生员训练意外为例.PDFVIP

55 根本原因分析法(RCA)於緊急醫療之應用研究 ―以救生員訓練意外為例 1 2 何憲欽 哈多卲 目的 ：教育訓練屬各消防局自行管理，無標準化的訓練，品質難以管 理。本次發生學員溺水死亡。研究希望藉 RCA ，了解事故根 因， 擬訂改善策略，提升救生訓練品質 。 方法：本研究為回溯性研究。利用根本原因分析尋找根因，檢討疏失 並提出改善方案。 結果 ：（1）人員：救生員未及時介入，完全將責任交給訓練單位。（2 ） 設備：學員受訓面臨困難環境，設備選擇缺失。（ 3 ）政策：失 效的考選制度及訓練模式。（4 ）程序：無標準作業流程，亦沒 有安全官。 結論 ：建立標準化的訓練能維持品質，並視狀況多元調整。救生訓練 目的是為了造福受害者， 非製造新的受害者。 關鍵字：事故根因、救生訓練、根本原因分析、標準化訓練 _____________________________________________________________________ 收件日期: 100年10月 10日 接受刊載: 100年11月 10日 1 2 長榮大學醫務管理學系暨碩士班 新北市消防局醫療指導醫師 通訊急抽印本索取 ：哈多卲醫師 台北市士林區文昌路 95號 新光醫院外科加護病房 電話： 0968-260-022 E-mail: dorjiha@ 56 根本原因分析法(RCA)於緊急醫療之應用研究 RCA ）對事件進行分析。RCA 為美國醫療 前言 照護機構評鑑聯合委員會（ Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization, JCAHO ）援用工業界之管理 近年來，台灣發生災難的頻率越來越 工具，目前受到醫界廣泛使用2 。RCA 乃 高，常見的不乏為山難、風災、水災 ，因 藉由回溯事件發生過程及發生結果，並計 此，救難成為非常重要的議題。根據消防 算風險矩陣及決策樹認定是否為系統問 署歷年天然災害統計，民國95 年至99 年 題後，再運用要因分析管理工具，尋找根 間，災害造成756 人死亡、81 人失蹤、2208 因，並提出改善決策。 人受傷 1 。因此，若有好的救難品質及團 隊，能使民眾於發生災難時，得到良好的 結果 救助，保存生命 、脫離危險。 鑑於民眾落水、受困河流沙洲的意外 頻傳。對付有救災、救難重任的消防隊員 時序 來說，水上救生訓練已成為必備的技術。 1 、事件前晚，某學員覺得自己跟不上 消防機關也會於固定時間舉行水上救生 進度，向教官表示想退訓。但教官 訓練