口腔颌面部恶性肿瘤颈淋巴结转移的外科诊治指引.doc

口腔颌面部恶性肿瘤颈淋巴结转移的外科诊治指南颈淋巴结分区?????? 头颈部淋巴组织丰富,淋巴结组群较多,当前国际学术交流多采用美国耳鼻咽喉-头颈外科学会的颈部淋巴结分区法,建议国内亦采用这一分区。为便于掌握, 现将国内以前一直沿用传统的颈部淋巴结分组法与其对应关系说明如下(图1)。区(Level ):包括颏下三角及下颌下三角的淋巴结群,又分为A(颏下)和B(下颌下)2 个亚区。?????? 区(Level ):前界为茎突舌骨肌,后界为胸锁乳突肌后缘上1 / 3,上界颅底,下界平舌骨下缘。主要包括颈深淋巴结群上组, 以在该区中前上行向后下的副神经为界, 分为前下的A 亚区和后上的B亚区。?????? 区(Level ):前界为胸骨舌骨肌外缘,后界为胸锁乳突肌后缘中1 / 3, 下界为肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面(环状软骨下缘水平),上接区,下接区。主要包括肩胛舌骨肌上腹以上的颈深淋巴结群中组。?????? 区(Level ):为区向下的延续,下界为锁骨上缘,后界胸锁乳突肌后缘下1 / 3 段。主要包括颈深淋巴结群下组。?????? 区(Level ):即颈后三角区及锁骨上区。前界邻接、、区后界,后界为斜方肌前缘。以环状软骨下缘平面(即、区分界)分为上方的A 亚区(颈后三角区)和下方的B 亚区(锁骨上区)。包括颈深淋巴结副神经链(脊副淋巴结)和锁骨上淋巴结群(颈横淋巴结)。?????? 区(Level ):带状肌覆盖区域,上界为舌骨下缘,下界为胸骨上缘,两侧颈总动脉为其边界,包括颈前深、浅淋巴结群。?????? 区(Level ):为胸骨上缘至主动脉弓上缘的上纵隔区。?????? 除上述淋巴结分区外, 与肿瘤转移有密切关系的头颈部淋巴结还有枕淋巴结、耳后淋巴结、耳前淋巴结、腮腺淋巴结、面淋巴结、面深淋巴结、舌淋巴结、咽后淋巴结和颈外侧浅淋巴结等。2 颈淋巴结转移的诊断2.1 颈淋巴结转移的检查2.1.1 临床检查颈部淋巴结转移的诊断主要依靠临床查体,并结合病史。由于检查者临床经验的差异和颈深淋巴结群相对深在的位置, 使得该方法在颈部cN0 的判断上误差较大, 准确性及精确性都较差。一般而言,参照原发灶部位的区域淋巴结引流特点,结合临床触诊,淋巴结直径大于1.5cm、质地偏硬、固定或与周围组织黏连者视为阳性,尤其对于呈持续长大、经抗感染治疗体积无明显缩小者,更应视作淋巴结转移。2.1.2 影像学检查目前CT、MRI、B 超、PET、SPECT 等影像学诊断技术的发展,为临床颈部淋巴结的检查提供了相对客观的方法。CT 和MRI 对高位或深在部位的淋巴结、手术后瘢痕或放疗后纤维化导致的触诊困难的淋巴结以及对侧小的转移淋巴结的检查有较重要的意义。?????? 颈部转移淋巴结的影像学诊断指征包括大小、边界、密度、内部结构、形态、数目及有无包膜外侵犯。CT 增强扫描为常用而有效的检查方法,可辅以超声成像和MRI。2.1.2.1 CT 增强扫描的诊断标准?????? (1)大小:对颈淋巴结转移的诊断标准尚有一定争议, 目前比较公认的标准是: 对于口腔颌面部鳞癌, 以≥8mm 作为～区淋巴结的CT 诊断阈;腺癌的淋巴结转移相对较小,可以最小径≥5mm 作为诊断阈。以淋巴结大小作为诊断指征均有假阳性及假阴性的可能。?????? (2)密度和内部结构:淋巴结的密度和内部结构较淋巴结的大小更具诊断意义。正常淋巴结密度均匀,强化程度近似或相当于肌组织。肿瘤转移淋巴结可表现为:均匀或不均匀的强化,密度明显高于肌组织; 淋巴结边缘强化、中央低密度或淋巴结内钙化等。皮质不均匀强化, 髓质内出现不规则低密度区(囊性变)是可靠的诊断转移癌的指征。转移淋巴结钙化在头颈癌的原发灶中多见于甲状腺乳头状癌、骨肉瘤等和恶性淋巴瘤放疗后。?????? (3)形态和数目:正常或反应性增生的淋巴结一般呈肾形,长径与短径之比近2 :1。转移淋巴结多呈球形,长、短径相近。头颈部恶性肿瘤患者在淋巴引流区发现3 个(或以上)成群的淋巴结,即使每个淋巴结的最小径较小,在5～ 8mm 之间,也应警惕淋巴结转移之可能。?????? (4)包膜外侵犯:影像学检查应着重观察转移淋巴结有无包膜外侵犯,为制定治疗计划提供参考。在增强CT 扫描中, 包膜外侵犯表现为淋巴结边缘不完整、模糊,有不规则强化,周围脂肪间隙消失,外侵明显的肿瘤尚可侵犯周围重要结构如胸锁乳突肌、颈内动静脉等。转移淋巴结越大,其侵犯至包膜外的可能性越大。对于颈总(内)动脉,如果肿瘤包绕3 / 4周以上,则高度提示颈动脉受侵,术前需做好充分的动脉切除和(或)重建准备。2.1.2.2 MRI 的诊断标准?????? 颈部MRI 需采用颈部表面线圈以提高信噪