神经阻滞在老年髋部骨折患者中的临床应用殳卓琳赵达强江伟作者.doc

神经阻滞在老年髋部骨折患者中的临床应用 殳卓琳赵达强江伟 作者单位：200233 上海，上海交通大学附属第六人民医院麻醉科 通信作者：江伟，电子为jiangw@sjtu.edu.cn 目前，全球都面临着人口老龄化的问题，老年患者髋部骨折的发生率也有高趋势。全球髋部骨折患者中约30%亚洲，特别是中国[1-2]。由于老年患者普遍存在高血压、糖尿病、、脑梗等合并症，其他身体机能储备也相对较差，其围术期的麻醉风险也增高。对于这些年老体弱又急需进行手术固定骨折端的患者，麻醉方式的选择尤为重要。有研究显示，麻醉方式的选择也是影响患者术后的独立危险因素，并且区域麻醉可以降低率减少术后认知功能障碍的发生[3]。 流行病学 尽管近年来欧美国家老年髋部骨折的发生率有下降趋势[1]，但亚洲发生髋部骨折的老年患者却增加，其发生率与经济发展和人口老龄化的程度成正比。预计在未来的4050年，全球每年将有超过700万患者发生髋部骨折，到2050年，将有1/2的髋部骨折发生在亚洲，随之而来的经济负担也显著增长[4]。一项在北京的流行病学研究[2]显示，近几年髋部骨折患者有明显增长趋势70岁以上女性髋部骨折患者1990—1992年增加3.37倍，男性患者增加2.01倍50岁以上的髋部骨折，女性增长了58%，男性增长了49%。 率 老年患者髋部骨折后年的率较高，14%~36%。多研究[56]显示，在术后第个月内的死亡人数占术后总体死亡人数的1/31/4，而术后前个月就已达到总死亡人数的一半。年龄、性别、骨折类型、合并症数量类型（如）、延迟手术、麻醉方式、术后并发症等都是影响术后的危险因素[7]。作为麻醉，选择区域麻醉方案而非插管早期进行手术可以降低患者的病死率。 神经阻滞麻醉 神经阻滞是指在神经干、丛、节的周围注射药，阻滞其冲动传导，使其所支配的区域产生麻醉的作用，可以通过解剖定位、异感定位、超声定位神经刺激仪定位。由于支配髋部的神经比较复杂且位置较深，又毗邻重要脏器，操作中可能发生损伤肾脏、刺破腹膜、直肠等严重并发症。而超声图像可以清楚显露腰丛、骶丛，并引导穿刺针有意识地避开重要脏器血管，因此安全性可靠性相对更高。支配髋部的神经主要发自12至S3神经根，相对比较复杂，主要有以下几支：股神经（）、股外侧皮神经（）、闭孔神经（）、臀上神经（）、臀下神经（）、髂腹下神经（）、肋下神经（）和臀上皮神经（）。目前临床上常用的神经阻滞麻醉方案[810]包括：髂筋膜阻滞、腰丛神经阻滞、腰丛+坐骨神经阻滞、腰丛+骶丛神经阻滞。髂筋膜阻滞是将局部麻醉药注入髂筋膜间隙，通过药物扩散阻滞股外侧皮神经、股神经闭孔神经，主要用于急性创伤后的镇痛术后的镇痛[8]。不论是传统意义上的腰丛神经阻滞（神经根），还是联合坐骨神经或骶丛神经的阻滞，都不能完全覆盖整个髋部手术的区域，因为髂腹下神经、肋下神经臀上皮神经并非发自上述神经根，所以术中还需要复合镇痛镇静类药物才能完成手术。尽管如此，进行神经阻滞的患者所需要的镇痛镇静类药物明显减少，围术期血流动力学表现也相对更加平稳，并且对呼吸生理的干扰也相对更小，适合一些老年或危重患者，并已成功应用于一些心肺功能极差的患者成功度过围术期的报道。Mehmet等[10]采取单纯的神经阻滞麻醉方案通过神经刺激仪引导的腰丛+坐骨神经阻滞，顺利完成例重度主动脉瓣狭窄的老年患者的髋部手术。另有报道严重强直性脊柱炎的患者也采用神经阻滞麻醉方案神经刺激仪引导下的腰丛+坐骨神经阻滞复合丙泊酚镇静下经鼻气管插管，全程丙泊酚维持未使用阿片类药物，顺利完成全髋关节置换术[11]。也有采用超声引导腰丛+骶丛神经阻滞复合右美托咪定维持镇静在20例老年髋部骨折手术中应用的报道[12]。 神经阻滞在老年髋部骨折中应用的优势老年患者通常合并存在心血管系统、呼吸系统等疾病，全身脏器的储备功能下降，通过选择合适的麻醉方式，不仅可以增加麻醉的安全有效性，还可以改善患者术后的恢复预后情况。，对于老年髋部骨折患者，手术延迟48以上会因为压疮、深静脉血栓、肺炎、尿路感染等而增加病死率[13]24 h以内早期手术治疗可以缩短疼痛时间和住院时间[14]。但是，对于这些老年髋部骨折患者的术前准备，除了一般的心电图、胸片、血常规等，还包括动脉血气心脏超声、动态心电图等。完成相关的术前检查，尽快将患者的健康状况调整至适合麻醉手术的状态都是挑战。神经阻滞麻醉对循环、呼吸干扰小，因此术前准备可以适当放宽合并症的限制，不一定完全达到正常水平，只需要达到能够耐受手术的最低限度，即可实施手术，缩短了术前准备的时间。麻醉手术过程中，由于仅复合静脉麻醉药物维持患者深镇静状态，对于血流动力学的影响较其他麻醉方案小。尽管神经阻滞也会引起低血压反应，但程度相对较，椎管内麻醉引起的低血压反应